В формах с характерной клинической картиной диагноз подсказывают анамнез или определение наличия макроскопической гемоглобинурии. При атипичных формах постановка диагноза испытывает значительную задержку, поскольку отсутствует возможность сопоставления признаков гемолиза и гемосидеринурии, панцитопении и железодефицита.
Диагноз ночной пароксизмальной гемоглобинурии следует учитывать при одном из следующих обстоятельств:
1) развитие гемолитической анемии без явной причины;
2) неуточненная этиология железодефицита;
3) любая панцитопения, которой сопутствует расплавление крови, независимо от костномозговой целлюлярности;
4) у больных с повторными тромбозами, головными болями или необъяснимыми болевыми припадками в областях живота и поясницы;
5) у больных с посттрансфузионными гемолитическими осложнениями, без изоиммунизации.
Основные этапы постановки диагноза ночной пароксизмальной гемоглобинурии следующие:
а) отождествление процесса хронического гемолиза;
б) выявление признаков внутрисосудистого гемолиза;
в) проведение специфических серологических исследований.
Дифференциальную диагностику ночной пароксизмальной гемоглобинурии можно проводить с остальными видами гемоглобинурии, иными гемолитическими анемиями, бирмеровской анемией, врожденной дисэритропоэтической анемией 2-го типа или апластической анемией. Особое внимание следует уделить дифференциальной диагностике хирургически острому животу и глубокому тромбозу брюшных сосудов или тромбозу печеночной вены.
Лабораторные исследования при ночной пароксизмальной гемоглобинурии многочисленны.
1) Текущие исследования при ночной пароксизмальной гемоглобинурии. В периферической крови часто обнаруживается панциотопения. Вообще анемия резко выражена с небольшими макроцитозом и полихроматофилией. Во время приступа гемоглобинурии появляются шизоциты и нормобласты, но никоим образом микросфероциты. Наличие дробленных эритроцитов наблюдается и в сочетании с глубоким тромбозом.
С наступлением деплеции железа анемия ухудшается, приобретая микроцитно-гипохромную форму. Лейкопения с нейтропенией наблюдается в 60% случаев (Rosse), причем она более тяжелая у больных со значительно увеличенной селезенкой. Аспект гранулоцитов нормальный, в то время как щелочный фосфатаз лейкоцитов (ШФЛ) весьма сокращен или отсутствует. Тромбоцитопения отмечается у 2/3 больных (Gardner и Murphy).
В принципе костный мозг гиперклеточный в связи с гиперплазией эритробластов. В костном мозге нередко обнаруживается отсутствие гемосидерина. Иногда наблюдается сокращение мегакариоцитов, иной раз — гипоплазия всех миелоидных рядов, а наряду с этим и обострение панцитопении.
Вообще плазма желтушная, содержит большое количество косвенного билирубина и следы свободного гемоглобина. Гемоглобинемия значительно растет в периоды острых приступов гемолиза, когда кровь приобретает гемолизированный аспект, а плазма — красноватую окраску.
В принципе моча гиперхромная, в ней наблюдаются постоянные уробилиногенурия и гемосидеринурия.
1. Испытание с помощью подкисленной сыворотки (Ham)
Нормальная сыворотка, подкисленная при рН 6,5— 7,0, неизменно гемолизирует эритроциты ночной пароксизмальной гемоглобинурии, не оказывая, однако, такое же действие на нормальные, применяемые в качестве контрольных. В условиях предварительного подогрева сыворотки до 56°С (инактивации комплемента), расплавление не происходит. В пробирке сыворотка больного не подвергает процессу расплавления собственные гематии (сокращенное содержание комплемента).
По простоте и четкости составляет наиболее ценное испытание в процессе постановки диагноза ночной пароксизмальной гемоглобинурии. Система также вызывает расплавление эритроцитов при врожденной дисэритропоэтической анемии типа II или отдельных аутоиммунных анемиях. В первом случае тест Ham с помощью различных нормальных сывороток не всегда дает положительный результат. Тест с использованием сукрозы — отрицательный. Отсутствуют признаки внутрисосудистого расплавления. При аутоиммуной анемии обострение расплавления достигается как неподкисленной (аутологической или изологической), так и предварительно подогретой сывороткой. Реакция Кумбса положительная.
2. Испытание с подкисленной сывороткой и тромбином (Crosby)
Добавление коровьего тромбина к взвеси эритроцитов, от страдающих ночной пароксизмальной гемоглобинурией, в нормальной подкисленной сыворотке увеличивает расплавяющую способность системы в связи с наличием в тромбине гетерофильных антител.
Результаты этого испытания и реакции Ham не всегда совпадают.
3. Испытание с помощью сукрозы или воды-сахара (Hartmann и Jenkins)
Растворы простых углеводов, невысокой силы ионов, способствуют активности комплемента и его прикреплению на поверхность гематий. Система активна лишь в отношении эритроцитов при ночной пароксизмальной гемоглобинурии.
Реакция несложная и четкая, исходно применялась как гипотетическое испытание. В настоящее время, после ряда технических совершенствований, наряду с тестом Ham рассматривается как привычное испытание при постановке диагноза ночной пароксизмальной гемоглобинурии.
4. Испытание расплавления с помощью антител (Dacie, Lewis и Tills)
В присутствии комплемента небольшая концентрация изоиммуных антител способствует расплавлению эритроцитов в условиях ночной пароксизмальной гемоглобинурии, но не влияют на нормальные.
Трудности, связанные с получением специфических антител ограничивают текущее применение реакции. В определенных условиях способствует выявлению доли комплемент чувствительных эритроцитов при ночной пароксизмальной гемоглобинурии.
5. Испытание с помощью инулина (Gotze и Muller-Eberhard)
Использует способность инулина непосредственно активизировать С по перемежающему пути, что вызывает расплавление гематий при ночной пароксизмальной гемоглобинурии.
Рекомендуется в качестве гипотетического испытания.
6. Испытание на устойчивость к теплу (Hegglin и Maier)
Стерильно отобранная кровь больного хранится 6—24 ч. при температуре 37°С. За это время происходит расплавление и надосадочная масса окрашивается в красный цвет.
Неспецифическая реакция ориентировочного характера. Расплавление может произойти и в присутствии тепловых гемолизинов. В таком случае отсутствуют остальные признаки ночной пароксизмальной гемоглобинурии.
2) Другие лабораторные исследования при ночной пароксизмальной гемоглобинурии. Механическая и осмотическая хрупкость эритроцитов в норме. Тест Кумбса отрицательный. Структура гемоглобина в норме. Единственное ферментное изменение эритроцитов заключается в сокращении глобуллярной ацетилхолинэстеразы. С помощью электронного микроскопа установлено изменение мембраны эритроцита, состоящее в появлении небольших пятен, отверстий или расщелин.
В плазме определяются понижение гаптоглобина, наличие метгемальбумина, иногда гипосидеремия и повышение скрытой способности насыщения. Истощение запасов железа, отражающееся в отсутствии костномозгового гемосидерина, результат его ежедневного выделения с мочой, в количестве от 1 до 16 мг — в тесной связи с колебаниями гемоглобинемии (Van der Weyden и Firkin).
В ряде случаев электрофорез гемоглобина выявил наличие гемоглобина Ф, значение которого колебалось от 4 до 20% (Wood W. и сотр.).
3) Специфические серологические тесты составляют основу диагностирования ночной пароксизмальной гемоглобинурии, они выявляют высокую чувствительность эритроцитов больного к литическому влиянию комплемента. В выше в таблице схематично приведены принцип и значимость серологических тестов.