Пурины превращаются в мочевую кислоту, проходя стадию гипоксантина и ксантина. Эти промежуточные вещества растворимы в воде и легко выводятся почками; мочевая кислота менее растворима и полностью выводится из организма только у здоровых людей. Подагра развивается в том случае, когда нарушается баланс между количеством образующейся и общим количеством выводимой мочевой кислоты.
Характерно повышение концентрации уратов в крови. Кристаллы уратов оседают в тех органах, где имеются плохие условия для их растворения, например в синовиальной жидкости, и где температура ниже нормальной для тела. В результате возникает острый приступ подагры. Особенно часто поражается основание большого пальца стопы. Как и другие кристаллы, кристаллы уратов служат сильным стимулом для нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов.
В очаг поражения привлекаются нейтрофилы и фагоцитируют это неперевариваемое вещество. В процессе этого из нейтрофилов высвобождаются провоспалительные цитокины. Макрофаги также фагоцитируют кристаллы, при этом повреждаются и выделяются лизосомные ферменты, которые также провоцируют воспаление и поражение тканей, что заканчивается острым и крайне болезненным приступом подагры.
а) Лечение подагры состоит из двух этапов: 1) лечение острого приступа и 2) стойкое снижение гиперурикемии. Во время острого приступа требуются немедленные меры, облегчающие боль. Классическое лекарство, использовавшееся еще Гиппократом, — колхицин, алкалоид, получаемый из лугового шафрана (колхикум осенний, Colchicum autumnale).
Это вещество подавляет функцию микротрубочек в фагоцитирующих клетках, а следовательно, их подвижность, что препятствует фагоцитозу кристаллов, который представляет собой крайне болезненный процесс.
Приступ подагры можно купировать назначением НПВС: индометацина или диклофенака.
б) Для длительного снижения концентрации уратов в крови ниже 6 мг/100 мл требуется:
1) соблюдение диеты, т. е. исключение пищи, богатой пуринами, например, ливера. Пурины находятся в ядрах клеток, поэтому куриные яйца (в одном яйце содержится только одно ядро!) и молочные продукты можно употреблять в любом количестве;
2) назначение урикостатических препаратов, например аллопуринола, который подавляет ксантиноксидазу, катализирующую продукцию мочевой кислоты. Метаболизм пуринов останавливается на промежуточной стадии гипоксантина и ксантина, которые легко выводятся почками. Под влиянием аллопуринола снижается гиперурикемия, в идеале до уровня 3-6 мг/дл. Аллопуринол назначают внутрь в дозе 300-800 мг/сут. За исключением редко возникающих аллергических реакций, он хорошо переносится и является препаратом выбора для профилактики подагры.
В начале лечения приступы подагры сохраняются, но их можно предотвратить одновременным назначением колхицина в дозе 1-1,5 мг/сут.
в) Урикозурические препараты, такие как пробенецид и бензбромарон (100 мг/сут), способствуют экскреции мочевой кислоты почками. Они насыщают транспортную систему органических кислот в проксимальных почечных канальцах, препятствуя реабсорбции уратов. В недостаточной дозе они подавляют только систему секреции кислот, которая обладает меньшей транспортной способностью.
При этом выведение уратов подавляется и возникает вероятность приступа подагры. Больным, страдающим образованием камней в мочевых путях, урикозурические средства противопоказаны.
г) Уролитики. В организме животных, не относящихся к отряду приматов, мочевая кислота с помощью уратоксидазы метаболизируется доаллантоина — продукта более растворимого и быстрее выводимого почками. Расбуриказу (рекомбинантную уратоксидазу) вводят в виде инфузий при злокачественных новообразованиях, когда в результате химиотерапии в организме больного образуется большое количество мочевой кислоты.
