Лекарства для лечения сахарного диабета 1 типа (инсулинзависимого)
а) Патогенез и осложнения. Сахарный диабет 1-го типа обычно проявляется в детском или подростковом возрасте (ювенильное начало сахарного диабета). Он возникает в результате разрушения продуцирующих инсулин В-клеток в поджелудочной железе. Генетическая предрасположенность в сочетании с провоцирующим фактором (вирусная инфекция) вызывают развитие аутоиммунной реакции против В-клеток.
Возникает необходимость в заместительной терапии инсулином (суточная доза 40 ЕД, что соответствует примерно 1,6 мг).
б) Цели лечения сахарного диабета 1 типа:
1) профилактикаугрожающейжизни гиперглике-мической (диабетической) комы;
2) профилактика последствий диабета, возникающих в результате повреждения малых и крупных кровеносных сосудов, при условии точного подбора доз во избежание даже кратковременных проявлений патологической гипергликемии;
3) профилактика передозировки инсулина, которая ведет к развитию угрожающего жизни гипогликемического шока (повреждение ЦНС из-за отсутствия глюкозы).
в) Принципы лечения сахарного диабета 1 типа. У здоровых пациентов количество инсулина автоматически регулируется адекватно поступлению углеводов в организм, т. е. концентрацией глюкозы в крови. Критическим стимулом к секреции является подъем уровня глюкозы в плазме. Прием пищи и физическая активность (повышение захвата глюкозы в мышцах, снижение потребности в инсулине) сопровождаются соответствующими изменениями в секреции инсулина.
г) Методы возмещения инсулина. При сахарном диабете инсулин вводится таким образом, чтобы имитировать его нормальную секрецию. Например, введение длительно действующего инсулина поздним вечером создает базальный уровень, тогда как быстродействующий инсулин используется перед едой. Необходимую дозу определяют на основании фактической концентрации глюкозы в крови, которую измеряет пациент, и в зависимости от пищевой нагрузки.
При данной схеме (так называемая усиленная терапия инсулином) пациент достаточно свободно планирует свою активность в течение дня. Непременным условием является хорошо образованный, исполнительный и дееспособный пациент. В других случаях требуется схема с фиксированной дозой (стандартная инсулиновая терапия), например утренние и вечерние инъекции комбинированного инсулина (смесь регулярного инсулина + суспензия инсулина) в постоянной соответствующей дозе.
Чтобы избежать гипо- или гипергликемии, необходимо совмещать прием углеводов с периодом времени всасывания из подкожного депо (контроль питания!). Поступающие калории должны распределяться (50% углеводы, 30% жиры, 20% белки) на небольшие порции пищи в течения дня, чтобы углеводы поступали постоянно: перекусы, ужин поздним вечером. Необходимо исключить быстро всасываемые углеводы (сладости, торты=>гипергликемические пики), заменив их медленно перевариваемыми углеводами.
г) Нежелательные реакции. На гипогликемию указывают настораживающие симптомы: тахикардия, беспокойство, бледность, обильное потоотделение. Некоторые из них связаны с высвобождением мобилизующего глюкозу адреналина. Контрмеры: введение глюкозы, быстро всасываемых углеводов внутрь (больные диабетом всегда должны иметь при себе необходимый препарат) или 10-20 г глюкозы в/в в случае потери сознания. При необходимости вводят инъекцию глюкагона, панкреатического гормона, вызывающего гипергликемию.
Аллергические реакции встречаются редко. В месте инъекции возможна гиперемия и атрофия жировой ткани (липодистрофия). Развития местной гипертрофии жировой клетчатки можно избежать, изменив место инъекции.
Даже при оптимальном контроле глюкозы крови п/к введение инсулина не может полностью воспроизвести физиологическое состояние. У здоровых пациентов всосавшаяся глюкоза и инсулин, выделенный поджелудочной железой, одновременно попадают в печень в высоких концентрациях, что приводит к эффективной пресистемной элиминации обоих веществ до поступления в общий кровоток.
У больных диабетом п/к вводимый инсулин равномерно распределяется в организме, но поскольку концентрация инсулина в крови, снабжающей печень, не может увеличиться, то из портальной крови усваивается меньшее количество глюкозы. Значительное количество глюкозы поступаетво внепеченочные ткани, где она утилизируется.
