Выбор антибиотика. Оценка пациента перед назначением антибиотика
Антибиотики могут быть использованы либо для профилактики, либо для лечения. В обоих случаях основные принципы применения одинаковы. Необходимо учитывать все факторы, относящиеся к бактериям, организму и лекарству.
Антибактериальная терапия эффективна только при бактериальных инфекциях, поэтому важно ограничить применение антибиотиков только ситуациями, когда известно, что заболевание представляет собой бактериальную инфекцию или же она весьма вероятна. Распространенная практика назначать антибиотики в случае инфекций, которые, возможно, вызваны вирусами, не только неэффективна, но к тому же обходится дорого и повышает вероятность появления резистентности к антибиотикам.
Для рационального выбора антибиотика важно идентифицировать возбудителя заболевания. Если его идентичность неизвестна, что часто бывает в начале лечения, то нередко удается сделать достаточно обоснованное предположение о возможной природе патогена(-ов). Например:
• инфекцию мочевого тракта у сексуально активной женщины в период до менопаузы примерно в 85% случаев вызывает Escherichia coli;
• причиной возникновения целлюлита верхних или нижних конечностей обычно служат Streptococcus pyogenes или Staphylococcus aureus. Чтобы сделать более весомое предположение о вероятном патогене, важно знать:
• место инфекции;
• возникла ли инфекция в условиях повседневной жизни или это внутрибольничное заражение;
• детальные сведения о пациенте, включая возраст, имеющиеся заболевания и/или другие предрасполагающие факторы.
В некоторых случаях целесообразно начать антибиотикотерапию до проведения лабораторных исследований по идентификации патогена (например, в большинстве случаев целлюлита). Если предсказать природу патогена с определенной степенью достоверности невозможно или заболевание носит тяжелый характер, необходимо взять у пациента материал для определения возбудителя до начала применения антибиотиков. В микробиологической лаборатории идентифицируют патогены и проверяют in vitro их чувствительность к антибиотикам для последующего рационального выбора нужного медикамента. Обычно для этого требуется 48-72 час. Использование новых диффузионных дисков и тестов, основанных на определении нуклеиновых кислот, существенно улучшило определение природы бактерий и их устойчивости к антибиотикам.
Оценка пациента перед назначением антибиотика
Прежде чем выбрать подходящий антибиотик, необходимо оценить состояние инфицированного пациента по многим параметрам.
Локализация инфекции. Во всех случаях важно, чтобы антибиотик достиг очага инфекции в концентрации, превышающей МИК, а при некоторых инфекциях, таких как менингит, эндокардит, остеомиелит, а также у пациентов с неитропениеи эта концентрация должна быть выше МБК. Лишь немногие антибиотики способны проникать в ЦНС в достаточно высоких (терапевтических) концентрациях, необходимых, например, для лечения менингита или абсцесса головного мозга. Для лечения инфекций мочевого тракта нужно использовать антибиотики, экскретируемые почками в активной форме, чтобы они могли действовать внутри мочевого тракта. Многие антибиотики с трудом проникают в простату, поэтому неэффективны при хроническом бактериальном простатите.
Также важными факторами являются такие как:
• лекарственная аллергия, т.к. некоторые антибиотики (например, бета-лактамы) относительно аллергенны, что ограничивает их применение у пациентов, склонных к развитию аллергии;
• функция почек и печени, поскольку клиренс антибиотиков осуществляют либо почки, либо печень;
• одновременно применяемые лекарства, т.к. некоторые антибиотики обладают свойством взаимодействовать с другими лекарственными препаратами;
• возраст пациента, поскольку определенные антибиотики противопоказаны новорожденным (сульфонамиды, цефтриаксон), детям (тетрациклины и фторхинолоны) или беременным.
