Лекарства для лечения ревматоидного артрита. Коксибы в лечении ревматоидного артрита
Лекарства, которые используют для лечения ревматоидного артрита, можно классифицировать на основе их терапевтического эффекта, по симптоматическому или противовоспалительному действию, сравнивая их способность вызывать ремиссию и останавливать развитие болезни и связанное с ней разрушение костей. Лечение пациентов с ревматоидным артритом основывается на понимании биологии, истории возникновения этого заболевания в сочетании с результатами клинических исследований. Разрушение суставов нередко происходит вскоре после начала заболевания. Это обусловливает необходимость применения мощных препаратов, обладающих способностью влиять на развитие ревматоидного артрита, с самого начала заболевания.
Ацетаминофен, аспирин, НПВС и коксибы назначают для облегчения симптоматических проявлений, но не для предотвращения разрушения суставов. Кроме того, для подавления раздражения в воспаленном суставе применяют глюкокортикостероиды. С другой стороны, есть большая группа лекарств, которые называют базовыми противоревматическими препаратами, поскольку они подавляют развитие болезни. К ним относят противомалярийные препараты, метотрексат, препараты золота, D-пеницилламин, сульфасалазин, азатиоприн, циклоспорин, лефлуномид, этанерцепт и инфликсимаб. В последнее время начальную терапию ревматоидного артрита проводят мощными БПРП.
Аспирин — очень эффективное и недорогое противовоспалительное средство. Отличается от других НПВС, поскольку является ингибитором циклооксигеназы необратимого действия и ацетилирует активную форму энзима циклооксигеназы. Ранее салицилаты применяли для лечения ревматоидного артрита (их продолжают применять из-за низкой стоимости). Покрытый специальной оболочкой аспирин в ЖКТ усваивается лучше, чем обычный. Как правило, аспирин принимают 3-4 раза в день, обычно с едой, чтобы уменьшить побочное действие на желудок. Всасывание обычно полное и быстрое; если аспирин покрыт оболочкой, то немного медленней.
Аспирин преобразуется в активный метаболит с долгим периодом полувыведения. В сравнительно невысоких дозах выведение аспирина можно описать как типичную кинетику первого уровня. В высоких дозах салицилаты демонстрируют кинетику нулевого порядка с постоянным количеством действующего вещества, которое преобразуется за единицу времени. Клинически это важно, поскольку при желании можно принимать высокие дозы аспирина 2 раза в день. Однако высокие дозы аспирина могут вызывать длительную токсичность. Максимальная концентрация должна составлять 200-300 мг/мл, уровень в сыворотке измерять не нужно, поскольку побочные эффекты (желудочно-кишечные нарушения, шум в ушах и глухота) ограничивают дозы.
НПВС в течение последних 20 лет являются главным средством лечения ревматоидного артрита, но, подобно салицилатам, они не оказывают влияния на развитие болезни. Выбор конкретного препарата зависит от опыта врача, знания точной дозы и схемы приема. Если симптомы не контролируются, врач должен осторожно увеличивать дозу до максимально рекомендуемой. Если в течение 2 нед применение лекарства не дает результатов, необходимо назначить альтернативный препарат из этой группы. Можно испробовать различные НПВС до получения оптимального контроля над симптомами.
Одновременное применение второго препарата из группы НПВС или салицилатов не рекомендуется, поскольку возрастает риск побочных эффектов, связанных с ЖКТ. Терапевт должен уведомить пациента о таком риске, поскольку во многих лекарственных средствах, отпускаемых без рецепта, содержатся салицилаты и НПВС, а пациенты принимают их без консультации с врачом.
Применение коксибов (ингибиторов ЦОГ-2 избирательного действия) для уменьшения боли и отека при воспалительном артрите заметно возросло, но наличие у применяющих их пациентов сердечно-сосудистых заболеваний обусловливает осторожное применение этих препаратов.
Низкие дозы глюкокортикостероидов, например преднизолона, в виде мазей очень эффективны и вызывают меньше соматических побочных эффектов, и применяют их в случае поражения одного или двух суставов. Основной риск — занесение в сустав инфекции, а возможный — ускорение разрушения хряща в пораженном суставе.
