Применение тромболитиков при инфаркте миокарда. Стрептокиназа при инфаркте миокарда
tPA более эффективен как тромболитик, чем стрептокиназа, для лечения ОИМ, а его рекомбинантная форма (алтеплаза) не аллергенна. tPA представляет собой эндогенный фермент, инициирующий каскад внеклеточных процессов. Он активирует плазминоген (профермент) с образованием плазмина (фермент). Плазмин способен гидролизовать фибрин — неотъемлемый компонент структуры тромба. При ускоренном в/в введении 100 мг алтеплазы в течение 90 мин пациентам с ОИМ клиренс (выведение) лекарственного средства из плазмы происходит с конечным Т1/2, равным 72 мин. Клиренс алтеплазы опосредован главным образом печенью.
Начальный объем распределения приближается к объему плазмы. Алтеплазу используют также при ишемическом инсульте. В США ее применяют в качестве препарата первой линии, а в других странах алтеплаза вытеснила стрептокиназу, которая дешевле и почти так же эффективна. Однако образование антител к стрептокиназе (в результате предшествующей инфекции, вызванной стрептококками, или ее применения ранее с лечебной целью) ограничивает использование алтеплазы. И стрептокиназу, и алтеплазу для получения наибольшего эффекта следует вводить в кровеносный сосуд. Внутрикоронарное введение стрептокиназы более эффективно, чем в/в, тогда как алтеплаза достаточно эффективна и при в/в инъекции.
Одна из форм стрептокиназы имеет в 4 раза больший Т1/2 в плазме по сравнению с исходным препаратом. Это АПСК, или антистреплаза. Одно из преимуществ АПСК по сравнению со стрептокиназой и алтеплазой — удобство применения. Благодаря более длительному T1/2 АПСК при однократном болюсном в/в введении дает такой же реперфузионный эффект, как внутрикоронарная или в/в инфузия стрептокиназы или алтеплазы. Два других активатора плазминогена, тенектеплазу и ретеплазу, используют в США. Лечение должно быть начато как можно раньше, после появления первых симптомов ОИМ.
Ретеплаза — негликозилированный аналог алтеплазы с более длительным, чем у алтеплазы, Т1/2; назначают 2 болюсные инъекции по 10 миллионов единиц с интервалом 30 мин. Тенектеплаза тоже аналог алтеплазы, более стойкий к деградации активатором-ингибитором-1 плазминогена, чем алтеплаза или ретеплаза, т.е. имеет более длительный T1/2, поэтому тенектеплазу можно назначать в виде однократной болюсной в/в инъекции (30, 40 или 50 мг, 200 ЕД/мг). Она снижает уровень циркулирующих фибриногена (на 4-15%) и плазминогена (на 11-24%). Клиническое значение избирательности лекарственного средства по отношению к фибрину с учетом риска кровотечения или эффективности не было определено, однако имеющиеся данные указывают на небольшое снижение риска по сравнению с алтеплазой.
Чтобы снизить риск кровотечения, рекомендуют дозировать тенектеплазу по массе тела — 0,5-0,6 мг/кг. При введении тенектеплазы также необходимо предусмотреть возможность проведения антиаритмической терапии в случае возникновения брадикардии, индуцированной реперфузией, и/или желудочковой аритмии. При лечении пожилых пациентов важно тщательно оценить соотношение пользы лекарства (снижение смертности) и риска возникновения побочных эффектов, включая кровотечение. Примерно у 5% пациентов регистрируют значительное кровотечение, вызывающее необходимость проведения гемотрансфузии или ведущее к нарушению гемодинамики.