Инсульт. Тромболитическая терапия и профилактика инсультов
Инсульт — одна из ведущих причин смерти либо длительной недееспособности в западных странах. Контроль инсульта значительно изменился, поскольку теперь появилась возможность повлиять на неврологические дефициты у многих пациентов, если лечение начато тотчас после развития симптомов. Ввиду этого инсульт нужно рассматривать в том же контексте, что и острый инфаркт миокарда, при котором быстрое обращение в учреждение экстренной медицинской помощи влияет на исход.
Начальный диагноз «инсульт» прежде всего клинический и обсуждаться здесь не будет. Дифференциальную диагностику между ишемическим и геморрагическим инсультом необходимо проводить быстро, т.к. для этих двух видов инсульта раннее лечение и терапия, нацеленная на вторичную профилактику, весьма различны.
Компьютерная томография (КТ) мозга, а в некоторых случаях и магнитно-резонансная томография (МРТ), могут быть наиболее полезными методами для дифференциальной диагностики. Ишемическим инсульт обычно вызван окклюзией мозговой артерии. Клинические дефициты из-за локальной утраты нейрональных клеточных функций, обнаруженные на ранней стадии ишемического инсульта, могут быть обратимы, если удается быстро восстановить мозговой кровоток. Временной отрезок для этой возможности точно не определен.
Как только он превышен, повреждение будет прогрессировать к необратимой стадии, связанной с нейрональной клеточной смертью. Тромболитическая терапия показана для многих пациентов с ишемическим инсультом, но противопоказана пациентам с кровоизлияниями.
Тромболитическая терапия острых инсультов
Обзоры многих исследований свидетельствуют о пользе тромболитической терапии, особенно в уменьшении неврологического дефицита и улучшении результатов реабилитации в зависимости от момента оценки через 3-6 мес. Хотя тромболитическая терапия тканевым активатором плазминогена (tPA), стрептокиназой или урокиназой может вызвать интракраниальное кровотечение, польза такой терапии превышает риск кровотечения.
Кроме того, для пациентов с ишемическим инсультом, получивших терапию в пределах 3 час после начала события, риск интракраниального кровотечения существенно меньше. Результаты клинических испытаний показали чрезвычайную важность лечения ишемического инсульта. Дальнейшие исследования необходимы для характеристики использования tPA у пациентов с сопутствующими заболеваниями типа диабета и гипертензии, но уже существующие данные свидетельствуют о пользе терапии tPA в ранней стадии инсульта. В то же время эта терапия абсолютно противопоказана пациентам, получающим антикоагулянты или имеющим нарушения свертываемости или тромбоцитопению.
Возможна незначительная польза применения аспирина на ранних стадиях острого инсульта. Потенциальная польза антикоагулянтов в лечении острого инсульта не установлена.
Профилактика инсульта. Аспирин полезен для профилактики инсультов, особенно у пациентов с приступами транзиторной ишемии или атеросклерозом сонной артерии. Антикоагулянт варфарин полезен для предотвращения инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий.
