Эпилепсия характеризуется повторяющимися неспровоцированными приступами. Эпилептический приступ — специфическое поведение, вызванное измененной неврологической функцией в результате пароксизмальных разрядов нейронов в коре головного мозга. Приступы иногда называют судорогами или припадками.
Около 10% населения США испытывают один или несколько таких приступов в течение жизни, но эпилепсия в дальнейшем разовьется примерно у 1,5% населения.
Поведение во время приступа варьирует от неподвижности и легких подергиваний до сильных интенсивных тонико-клонических судорог или даже целенаправленной активности в зависимости от формы эпилепсии.
Клеточные механизмы эпилепсии неизвестны, но, возможно, они связаны с измененным метаболизмом ГАМК.
Адекватная лекарственная терапия зависит от природы эпилепсии. Диагноз «эпилепсия» ставят на основании истории болезни пациента, природы приступа и электроэнцефалографии (ЭЭГ).
Частичные, или фокальные, приступы возникают из ограниченной области коры мозга. Конечный эффект зависит от вовлеченной области мозга и может быть сенсорного (включая зрительные расстройства) или двигательного характера. Моторное поведение может быть весьма целенаправленно. Сознание спутано, обычно больной не помнит о приступе.
Генерализованные приступы могут быть конвульсивными или неконвульсивными, а диапазон — от пустого (отсутствующего) взгляда до генерализованных тонико-клонических приступов:
• абсансы — наиболее типичная неконвульсивная форма приступа. Обычно бывают у детей, иногда путают с мечтательностью;
• миоклонус — быстрые симметричные аритмичные судорожные подергивания конечностей или всего тела;
• тонические приступы характеризуются напряжением тела и конечностей, могут приводить к переломам;
• атонические приступы вызывают потерю мышечного тонуса и могут привести к падению;
• генерализованные тонико-клонические приступы начинаются с повышения тонуса мышц (напряжения), которое сопровождается клоническими подергиваниями в течение нескольких минут. Этому состоянию может сопутствовать вокализация, цианоз и недержание мочи и/или кала. После приступа больной находится в состоянии заторможенности и усталости.
Приступы можно классифицировать на различные эпилептические синдромы на основании:
• вида приступа;
• других клинических особенностей, например возраста, в котором началось заболевание;
• анатомической локализации;
• этиологии (например, лихорадка). Эпилептический статус описывает состояние непрерывных приступов.
Лекарственная терапия может контролировать, но не излечивать 60-90% рецидивов приступов, поэтому лечение длительное. Цель лекарственной терапии состоит в том, чтобы управлять приступами без побочных эффектов препарата, но это не всегда возможно. Парциальные приступы удается контролировать только в 45% случаев, несмотря на оптимальное лечение. Адекватность применения препарата зависит от характера эпилепсии.
Лечение всегда должно начинаться с применения одного препарата, который следует использовать оптимизированно перед добавлением второго. Оптимизация лекарственной терапии — это увеличение дозы одного препарата до токсических проявлений. Неблагоприятные эффекты были зарегистрированы у 22% пациентов на монотерапии, у 34% — применявших два противоэпилептических средства и у 44% — использовавших три лекарства, поэтому предпочтительнее монотерапия.
Чтобы получить максимальный терапевтический эффект, необходимо учитывать фармакокинетические свойства и побочные эффекты противоэпилептического препарата. Обязательно нужно мониторировать концентрацию фенитоина в крови (из-за его нулевой фармакокинетики) и соотношение между его концентрацией и терапевтическими и токсическими эффектами.
Неблагоприятные эффекты противоэпилептических средств нужно рассматривать в начале лечения, т.к. такие препараты используют длительно (даже пожизненно). Лекарственные взаимодействия противоэпилептических средств особенно важны, поскольку:
- противоэпилептические средства используют длительное время;
- существуют незначительные различия между терапевтическими и потенциально токсическими концентрациями в крови некоторых противоэпилептических средств.
