Сперва необходимо зафиксировать морфологию QRS искомой тахикардии и использовать ее в дальнейшем в качестве шаблона для сравнения. При картировании ЖТ комплекс QRS должен быть проанализирован во всех 12 отведениях ЭКГ.
При ПТ оценка морфологии волны Р может быть затруднена низкой амплитудой сигнала, деформацией или слиянием волны Р и сегмента волны ST/T. Несмотря на это, необходимо проанализировать морфологию волны Р во всех отведениях в дополнение к последовательности внутрисердечной предсердной активации.
Нанесение ЖЭс (или навязывание желудочкового ритма) может помочь ускорить активацию и реполяризацию желудочков, что позволит четко идентифицировать начало и морфологию волны Р. Альтернативой морфологии может выступать оценка внутрисердечной активации предсердий посредством мультиэлектродных катетеров Halo и CS.
Стимуляция во время тахикардии с PCL на 20-40 мсек меньше, чем TCL, является предпочтительной, если это возможно, т.к. в этом случае возможно быстрое сравнение стимулированных комплексов с комплексом тахикардии по всем отведениям ЭКГ. В случае отсутствия устойчивых пароксизмов (при наличии лишь пробежек тахикардии или экстрасистолии) стимуляция выполняется на фоне синусового ритма.
При этом PCL и интервал сцепления должны быть идентичны спонтанной эктопической активности. Это в большей степени актуально для желудочковых аритмий. В случае с ПТ, стимуляция, равная TCL, не является критическим условием для воспроизведения последовательности активации предсердий.
Картирование предпочтительно выполнять с дистального электрода регистрирующего катетера (катода) в режиме униполярной стимуляции (амплитуда <10 мА, продолжительность стимула 2 мсек) и электрода, располагающегося в нижней полой вене.
Также можно использовать биполярную стимуляцию со смежных электродов с низкой амплитудой, амплитудой, превышающей порог диастолической деполяризации в 2 раза, но не более, чтобы предотвратить возникновение far-field сигналов после стимуляции.
Морфологию навязанных комплексов QRS сравнивают с морфологией тахикардии в каждом из 12 отведений ЭКГ. Запись ЭКГ должна проводиться с одним и тем же усилением и параметрами фильтров, скорость запись должна быть 100 мм/сек. Зачастую полезно, чтобы изображения на экране отображались в соседних окнах, а искомая морфология также была распечатана на бумаге.
Чем больше степень совпадения во время стимуляции по всем 12 отведениям, тем более вероятно, что катетер находится в области источника тахикардии. В этом плане автоматизированные алгоритмы сравнения во время стимуляции имеют значительное преимущество.
При картировании макрореентри ЖТ важно оценивать интервал стимул-QRS (интервал от стимула до самого раннего участка комплекса QRS на 12-канальной ЭКГ). Область выхода из истмуса чаще располагается на границе рубца и нормального миокарда, при этом регистрируется короткий интервал стимул-QRS во время стимуляции на синусовом ритме.
Эта область является перспективной для выполнения аблации. Регистрация длинного интервала стимул-QRS при стимуляции на фоне синусового ритма указывает на наличие области замедленного проведения, по которому импульс распространяется от места нанесения стимулов, что с большой долей вероятности говорит о том, что стимулирующий электрод располагается внутри цепи реентри.
Этот прием может быть использован на начальном этапе процедуры с целью выделения зон интереса для последующего прицельного картирования.
а) Практическое значение. Стимуляционное картирование, наряду с остальными методиками картирования, является методом выявления наиболее перспективных участков для выполнения аблации.
Это может быть полезно в случаях плохо воспроизводимых тахикардий. Методика имеет ряд ограничений, несмотря на которые, результаты исследований свидетельствуют об эффективности стимуляционного картирования для выявления наиболее перспективных областей для выполнения аблации. Наибольшую эффективность метол продемонстрировал в отношении аблации фокальных тахикардий, особенно идиопатических ЖТ.
При фокальных ПТ применение этой методики затрудненно из-за анализа морфологии волны Р и внутрисердечной последовательности активации.
В случае макрореентри ЖТ, стимуляционное картирование является наилучшим подтверждающим методом локализации критического истмуса. Эта методика может быть использована в качестве начального этапа для определения зон замедленного проведения или точки выхода, однако ее недостаточно для выбора области аблации.
Стимуляционное картирование может быть использовано в комбинации с вольтажной картой, если невозможно применение других методик. Отсутствие необходимости индукции ЖТ является значительным преимуществом стимуляционного картирования перед активационным; это позволяет проводить поиск источника тахикардии у гемодинамически нестабильных пациентов или при плохой воспроизводимости тахикардии с помощью стимуляционных маневров, однако для этого необходимо иметь пример 12-канальной ЭКГ с морфологией QRS во время ЖТ.
б) Ограничения. Для получения идентичной ЭКГ морфологии комплексов QRS стимуляция должна осуществляться между двумя точками, расположенными на минимальном расстоянии. Оптимальным методом в этом случае является униполярная стимуляция, соответствие снижается при большой площади стимулирующего электрода, биполярной стимуляции и стимуляции из области с нарушением проведения.
Эффективность стимуляционного картирования снижается при биполярной стимуляции, если имеется нестабильный захват с проксимального электрода. Это можно предотвратить, использованием низких значений амплитуды и длительности наносимых стимулов, и применением катетеров с небольшим межэлектродным расстоянием (<5 мм). Важно подчеркнуть, что быстрая скорость проведения импульса по миокарду ВТПЖ снижает точность стимуляционного картирования.
По данным одного исследования, при проведении стимуляционного картирования из ВТПЖ соответствие стимулированных комплексов QRS спонтанной ЖТ из этой области регистрировалось на площади 1,8 см2. Хорошее опережение относительно QRS по данным активационного картирования регистрировалось на меньшей площади, и методика активационного картирования оказалась более точной в определении зон нанесения успешных аблацион-ных воздействий, устранивших аритмию.
Амплитуда тока, превышающая 10 мА мало влияет на морфологию комплекса QRS при униполярной стимуляции. Однако при биполярной стимуляции такие параметры могу значимо влиять на конфигурацию ЭКГ, что обусловлено захватом большого объема миокарда в сочетании с нестабильным захватом тканей на проксимальном электроде.
Важно помнить, что морфология QRS при нанесении одиночного экстрастимула сильно зависит от интервала сцепления, а при проведении учащающей стимуляции с постоянной частотой соответствие может зависеть от PCL. Поэтому важно отметить исходное значение интервала сцепления спонтанных ЖЭС или TCL картируемой ЖТ.
Это особенно важно при картировании изолированных ЖЭС, поскольку в этом случае нанесение одиночного экстрастимула с интервалом сцепления, соответствующим интервалу сцепления ЖЭС, позволит достичь большей точности совпадения, чем учащающая стимуляция с фиксированной частотой (рис. 1). Кроме того, при спонтанных парных ЖЭС морфология комплексов QRS в экстрасистолах, исходящих из одного источника, может незначительно различаться, что следует учитывать при картировании.
Рисунок 1. Преимущество использования одиночного желудочкового экстрастимула (ЖЭс) перед постоянной желудочковой стимуляцией при стимуляционном картировании. (А) Желудочковая экстрасистола имеет интервал сцепления, равный 460 мсек. (Б) Непрерывная стимуляция с заданной частотой имеет хорошую степень совпадения, но недостаточно высокую (выделено красным). (В) Одиночный экстрастимул, нанесенный в той же области с интервалом сцепления 460 мсек, имеет более высокую степень соответствия. S — стимул
Стимуляционное картирование у постинфарктных пациентов с ЖТ имеет несколько других ограничений. Некоторые зоны блока проведения не представлены анатомическими структурами, а имеют лишь функциональную природу. При вхождении в цикл тахикардии (попадание в окно возбуждения) стимуляция может давать абсолютно отличный по морфологии комплекс QRS, чем на синусовом ритме (см. рис. 2).
Рисунок 2. Стимуляционное картирование выносящего тракта правого желудочка (ВТПЖ). Стимуляционное картирование из разных областей ВТПЖ с различными морфологиями QRS (А-Г) с разной степенью совпадения с QRS желудочковой тахикардии (ЖТ) (левая панель). На (Д) показано точное совпадение. Abldist— дистальный электрод аблационного катетера; Ablprox — проксимальный электрод аблационного катетера; RVA — верхушка правого желудочка; S — стимул
Следовательно, получение отличной от ЖТ морфологии QRS еще не говорит о расположении катетера вне цепи реентри. С другой стороны, стимуляция вне участков реентри может парадоксально иметь идентичную ЖТ морфологию. В лучшем случае, получение идентичной ЖТ морфологии QRS при стимуляционном картировании позволит выявить переход истмуса в нормальный миокард, который может располагаться вдали от критической точки аблации.
