1. Выбор точки отсчета
2. Цель картирования
3. Эпикардиальное или эндокардиальное картирование
4. Картирующие катетеры
5. Картирование фокальных тахикардий
6. Картирование макрореентри тахикардий
7. Ограничения
8. Список использованной литературы

Воспроизводимость тахикардии во время электрофизиологического исследования (ЭФИ), гемодинамическая стабильность во время тахикардии и устойчивая морфология являются ключевыми моментами успешного активационного картирования. Также важно определить механизм тахикардии (фокальная или макрореентри), точку отсчета и цель картирования.

а) Выбор точки отсчета. Время локальной активации должно быть соотнесено с каким-либо постоянно регистрируемым и легко обнаруживаемым ориентиром, который принимают за точку отсчета. Это может быть начало волны Р или комплекса QRS на ЭКГ, или начало электрической активации, регистрируемой референсным внутрисердечным электродом. При картировании ЖТ необходимо оценить комплексы QRS во всех отведениях и выбрать отведение с наиболее ранним началом. В последующем его следует использовать при выполнении активационного картирования. При ПТ также следует выполнять оценку всех отведений и выбрать одно с наиболее ранним началом волны Р. Однако иногда невозможно определить начало волны Р из-за слияния ее с волной Т или QRS. В таком случае необходимо нанести желудочковый экстрастимул (ЖЭс) или навязать упреждающую желудочковую стимуляцию, которая приводит к более ранней активации и реполяризации желудочков, что позволит четко определить начало волны Р (рис. 1). Кроме начала волны Р, в качестве ориентира также можно использовать внутрисердечные электрограммы. После определения начала волны Р в качестве суррогатного маркера можно использовать ЭГ правого предсердия и коронарного синуса с поправкой на волну Р, при условии, что ее можно четко идентифицировать.

б) Цель картирования. Определение механизма тахикардии (фокальная или макрореентри) является основной задачей активационного картирования. При фокальных тахикардиях активационное картирование позволяет установить локализацию источника аритмии. Это отражается в ранней пресистолической электрической активности, которая опережает волну Р (при ПТ) и QRS (при ЖТ) на 10-40 мсек. Это время требуется для активации импульсом тахикардии минимального объема миокарда, что отражается в появлении волны Р или комплекса QRS (рис. 2). При картировании макрореентри тахикардии главной задачей является определение локализации критического истмуса цепи реентри, что выражается в непрерывной электрической активности во время диастолы или регистрацией изолированных средне-диастолических потенциалов действия (см. рис. 5.8) Стоит учитывать, что фокальные тахикардии могут быть у пациентов с рубцовой тканью и источник тахикардии может располагаться внутри рубцовой ткани. В этом случае распространение импульса может быть значительно замедлено, а время активации необходимого объема миокарда для формирования волны Р (или комплекса QRS) в области наиболее ранней активации может составлять более чем 50 мсек.

в) Эпикардиальное или эндокардиальное картирование. В подавляющем числе случаев активационное картирование выполняют эндокардиально. Иногда при невозможности эндокардиальной аблации, при некоторых ЖТ, ПТ или ДПП требуется эпикардиальное картирование. В редких случаях картирование можно выполнить с помощью специальных катетеров из просвета коронарного синуса. Эту технику используют для картирования ЖТ и ДПП, но она ограничена анатомией венозной системы сердца.

При использовании эпикардиального картирования катетер доставляют в полость перикарда через субксифоидальный доступ. Это является важным дополнительным подходом к лечению большого количества аритмий, особенно у пациентов с ЖТ, обусловленной рубцовым поражением миокарда, при котором критический истмус может располагаться эпикардиально. Эндокардиальное и эпикардиальное активационное картирование основано на одних и тех же фундаментальных принципах.

г) Картирующие катетеры. Наиболее простой способ картирования — сбор точек с помощью перемещения катетера на поверхности эндокарда с оценкой времени локальной активации. Точность определения локализации источника электрического сигнала зависит от межэлектродного расстояния на картирующем электроде. При аблациях расстояние между смежными парами электродов (т.е. между 1 и 2, 2 и 3, 3 и 4) составляет от 1 до 5 мм. В некоторых исследованиях для более широкого охвата регистрировались сигналы между 1 и 3, 2 и 4 электродами. При биполярной записи интересующая электрическая активность может быть как в области дистальной, так и проксимальной пары электродов. Это является важным моментом, т.к. аблация происходит только с кончика катетера (рис. 3). Поэтому многие электрофизиологи выводят на экран сигналы униполярных ЭГ с каждого электрода дистальной биполярной пары, для того чтобы точно определить область наиболее ранней активации.

д) Картирование фокальных тахикардий. Задачей активационного картирования фокальных тахикардий (автоматических, триггерной активности или микрореентри) является определение источника тахикардии. Это область с наиболее ранним пресистолическим отклонением на биполярной ЭГ; сигнал, регистрируемый дистальным униполярным электродом, имеет морфологию QS (рис. 4, рис. 5). Локальная активация в области источника тахикардии опережает комплексы на ЭКГ в среднем на 10-40 мсек. Более ранние ЭГ в середине диастолы, как это бывает при макрореентри тахикардиях, в данном случае встречаются редко и не являются признаком источника аритмии.

Эндокардиальное активационное картирование позволяет выявить источник, откуда происходит центробежное распространение фронта активации. Обычно в цикле тахикардии имеется «немой» период, который отражается на ЭКГ в виде изолинии между комплексами. При внутрисердечном картировании большую часть цикла тахикардии электрическая активность не регистрируется даже в той камере сердца, где располагается источник тахикардии. При наличии сложных нарушений проводимости миокарда во время фокальной тахикардии электрические сигналы могут регистрироваться на большей продолжительности цикла тахикардии, а паттерн возбуждения может иметь замкнутый характер, что предполагает под собой возможный механизм реентри.

1. Техника выполнения активационного картирования при фокальных тахикардиях. Сначала с помощью ЭКГ необходимо примерно установить область источника тахикардии. В ЭФИ-лаборатории кроме картирующего электрода (или электродов) часто дополнительно используют катетеры, установленные в область верхушки правого желудочка (ПЖ), пучка Гиса, правого предсердия (ПП) и коронарного синуса. Информация, полученная с помощью этих катетеров, позволяет приблизительно установить область интереса. Одновременное картирование из нескольких участков значительно увеличивает точность и скорость определения источника тахикардии.

Сбор биполярных сигналов происходит при перемещении картирующего катетера по поверхности эндокарда под рентгеноскопическим контролем. С помощью стандартных инструментов картирование проводят в нескольких областях, что позволяет электрофизиологу, оценивая ЭКГ и ЭГ, установить источник тахикардии.

Время локальной активации определяют по отфильтрованной (30-300 Гц) биполярной ЭГ, записанной с дистальной пары картирующего катетера и сопоставленной с точкой отсчета. Время активации чаще всего измеряется от начала первого отклонения на биполярной ЭГ до начала комплекса тахикардии на ЭКГ или суррогатного маркера (см. рис. 6). По причине воспроизводимости в качестве точки отсчета следует использовать начало биполярной ЭГ (а не точку максимального и минимального отклонения), особенно в случае высоко фракционированных или низкоамплитудных сигналов.

При выявлении области относительно ранней активации, небольшими движениями кончика катетера следует найти зону с наиболее ранней активацией относительно комплекса тахикардии на ЭКГ. При использовании многополюсных электродов можно одновременно сравнивать время активации на большом расстоянии. Это позволяет при наличии более ранней активации на проксимальном электроде небольшим движением переместить в эту область дистальный электрод.

Как только получен наиболее ранний биполярный сигнал, дополнительно следует использовать униполярную ЭГ с дистального электрода. Униполярная ЭГ без использования фильтров (0,05-300 Гц) должна иметь морфологию QS с быстрым отрицательным отклонением, что является признаком источника тахикардии (см. рис. 4, рис. 5). Однако размер области, где регистрируется морфология QS, может превышать размер источника тахикардии (более 1 см в диаметре). Поэтому комплекс QS не должен быть единственным ориентиром для выполнения аблации. При морфологии RS на униполярной ЭГ аблация в этой зоне, как правило, неэффективна, в связи с удаленным расположением источника тахикардии (см. рис. ниже). Одновременное время активации на униполярной и биполярной ЭГ (совпадение зубца S комплекса QS униполярного сигнала с наиболее ранним отклонением биполярного сигнала) говорит о том, что кончик аблационного электрода находится в области наиболее ранней активации. Сила нажатия 10-20 г, небольшая элевация сегмента ST на униполярной ЭГ, а также возможность навязывания униполярной стимуляции свидетельствуют о хорошем контакте электрода с тканью.

Кроме того, наличие отрицательного отклонения (в первые 20 мсек) как на униполярной, так и на биполярной ЭГ, а также опережение комплекса (волны Р или QRS) увеличивает точность картирования источника экстрасистолии (рис. 6). Последние данные сообщают, что наличие этого критерия «негативной конкордантности» наряду с традиционными признаками определения источника ЖЭС значительно увеличивало вероятность успешной радиочастотной аблации с чувствительностью и специфичностью 94% и 95% соответственно. Кроме того, положительная прогностическая значимость этого критерия была выше остальных традиционных показателей (76% vs 33-43%).

е) Картирование макрореентри тахикардий. Основная цель активационного картирования макрореентри тахикардий (в том числе ЖТ у постинфарктных пациентов и макрореентри ПТ) — определение критического истмуса, который играет ключевую роль в поддержании макрореентри тахикардий. При фокальных тахикардиях возбуждение миокарда происходит из ограниченной области (источника). В отличии от фокальных, при макрореентри тахикардиях возбуждение миокарда, и, как следствие, формирование отклонения на ЭКГ, происходит при выходе электрического сигнала из критического истмуса. Критический истмус — это область возбудимого миокарда, которая ограничена невозбудимой тканью (барьерами). Для поддержания тахикардии фронт деполяризации должен пройти через истмус. В качестве барьеров могут выступать как рубцовая ткань, так и естественные анатомические или функциональные (могут проявляться только во время тахикардии, но не на синусовом ритме) препятствия. Самая ранняя пресистолическая ЭГ, близкая по времени к середине диастолы, является наиболее часто используемым маркером критического истмуса цепи реентри. Однако более специфичны — длительная регистрация диастолической активности, запись с перемещающегося катетера или картирование отдельных диастолических паттернов. Тем не менее, основной задачей активационного картирования является поиск зоны или зон с длительной электрической активностью во время диастолы или изолированных средне-диастолических потенциалов. После этого с помощью дополнительных тестов необходимо убедиться, что зона, генерирующая ЭГ, не является пассивной частью цепи реентри. В отличие от фокальных тахикардий, для макрореентри тахикардий пресистолическое опережение на 10-40 мсек не является маркером зоны критического истмуса (рис. 7, рис. 8; см. рис. 2).

При этом поиск зоны критического истмуса является сложным процессом. Часто зона рубца, где находится истмус, достаточно большая и содержит несколько дополнительных ответвлений (пассивных участков петли), что затрудняет картирование. Также в зоне рубца может быть несколько цепей реентри, что приводит к наличию у одного пациента нескольких тахикардий с различной морфологией. Кроме того, объем миокарда рубца может быть достаточно небольшим по сравнению с миокардом вокруг рубца. Это является причиной возникновения большого количества far-field сигналов, которые скрывают небольшие локальные потенциалы. В связи с чем у пациентов с постинфарктными ЖТ используют биполярные ЭГ, которые позволяют достигнуть лучшего отображения высокочастотных сигналов и уменьшить количество шумов. При картировании зоны рубца униполярные записи не позволяют отфильтровать far-field сигналы, а низкая амплитуда — отделить их от шума. По сравнению с far-field сигналами, которые состоят в основном из низкоамплитудных потенциалов, локальные потенциалы имеют высокочастотные характеристики. Несмотря на это, при картировании ЖТ у пациентов с рубцовым поражением часто используют униполярные сигналы с использованием фильтров высоких частот (30-100 Гц) для исключения far-field сигналов и улучшения регистрации низкоамплитудных сигналов в зоне рубца.

Зачастую изолированное активационное картирование не позволяет установить локализацию критического истмуса макрореентри тахикардии, в связи с чем для точного определения локализации необходимо использовать дополнительные методики (стимуляционное картирование, entrainment картирование).

1. Непрерывная электрическая активность. Теоретически, при реентри тахикардиях электрическая активность должна регистрироваться на протяжении всего цикла тахикардии. К примеру, при макрореентри ПТ в различных участках предсердия электрические сигналы должны регистрироваться на протяжении всего цикла тахикардии (см. рис. 7).

При макрореентри ЖТ возбуждение во время диастолы происходит очень медленно и захватывает небольшую область, в связи с чем эти сигналы не регистрируются на ЭКГ. Комплекс QRS образуется после выхода волны возбуждения из истмуса и возбуждения окружающего миокарда. Далее распространение волны возбуждения происходит по широкой внешней петле, которая находится на границе рубца и здоровых тканей, после чего она повторно входит в истмус (см. рис. 2). Непрерывная диастолическая активность может регистрироваться только в небольших цепях реентри, которые могут быть записаны одной парой электродов. В случае крупных цепей реентри (большая площадь или участок входа в истмус лежит за пределами области регистрации сигналов) будут регистрироваться изолированные электрические сигналы. В таких случаях перемещение катетера в другие области позволит визуализировать прохождение электрического импульса во время диастолы в виде непрерывных сигналов.

Не все области, где регистрируются ЭГ во время диастолы, являются частью цепи реентри. Зачастую они отражают позднее возбуждение зон миокарда, не участвующих в поддержании тахикардии. Для того чтобы определить роль этих участков в цепи реентри, необходимо провести анализ спонтанных или спровоцированных изменений в продолжительности цикла тахикардии (TCL). Кроме того, ЭГ, которые регистрируются непостоянно, не должны рассматриваться в качестве непрерывной диастолической активности. Если при спонтанном или спровоцированном стимуляцией прекращении регистрации непрерывной диастолической активности цикл или морфология тахикардии не изменились, то такая активность не участвует в поддержании тахикардии. Также важно дифференцировать протяженную электрическую активность, продолжительность которой равна циклу тахикардии, от непрерывной диастолической активности. Это можно сделать с помощью анализа ЭГ на стимуляции (с циклом равным TCL) и во время тахикардии. Если на фоне стимуляции регистрируется непрерывная ЭГ в отсутствие тахикардии, значит эти сигналы не участвуют в поддержании тахикардии. Кроме того, непрерывные ЭГ должны регистрироваться в области интереса, а артефакты движения должны быть исключены.

2. Средне-диастолические потенциалы. Изолированный средне-диастолический потенциал — это низкоамплитудная высокочастотная электрическая активность, которая отделена от предшествующих и последующих электрограмм изолинией (рис. 9). Эти потенциалы отражают распространение импульса по узкому истмусу, который является ключевым звеном цепи реентри. Определение локализации — основная задача при выполнении радиочастотной катетерной аблации.

При детальном картировании, как правило, выявляют несколько участков с пресистолической электрической активностью, а средне-диастолические потенциалы могут регистрироваться в пассивных участках цепи реентри, прилежащих к истмусу. В связи с этим, вне зависимости от времени регистрации диастолических потенциалов (ранние, в середине диастолы или поздние), их появление в момент запуска тахикардии, хоть и является обязательным критерием, но не всегда подтверждает участие этого участка в поддержании тахикардии. Необходимо подтверждение того, что регистрируемая ЭГ является обязательной для поддержания тахикардии. Поэтому во время спонтанных изменений TCL или с помощью программной стимуляции, ЭГ, вне зависимости от расположения в диастоле, должна быть связана с последующим комплексом тахикардии, а не с предыдущим. Очень ранние диастолические потенциалы (в первой половине диастолы) могут отражать зону медленного проведения (вход в истмус). Эти ЭГ имеют фиксированное расстояние между ЭГ перед комплексом тахикардии (выход из истмуса) и интервал между комплексами тахикардии отражает время задержки, которое требуется для прохождения волны возбуждения в истмусе. Потенциалы, связанные с предшествующим комплексом QRS, могут быть неотъемлемой частью тахикардии (например, если вариабельность продолжительности цикла обусловлена различной задержкой в истмусе дистальнее места расположения регистрирующего электрода), однако это не является однозначным критерием, в отличии от случаев, когда электрограмма близко сцеплена с последующим комплексом QRS.

Если после выполнения детального картирования наиболее ранняя зарегистрированная ЭГ имеет интервал сцепления с последующим комплексом QRS более 50 мсек, то выполненное картирование недостоверно (наиболее вероятно), механизм тахикардии не макрореентри, или истмус располагается глубже субэндокардиального слоя (в толще миокарда или субэпикардиально).

ж) Ограничения. Стандартное эндокардиальное картирование, выполняемое в электрофизиологической лаборатории, ограничено количеством, размером и типом применяемых катетеров. В связи с чем с помощью этих методов невозможно одновременно исследовать большую поверхность эндокарда. Для выполнения топической диагностики аритмогенного субстрата и оценки последовательности активации окружающих тканей необходимо выполнить длительное точечное (point-by-point) картирование с помощью перемещения катетера.

Стабильная последовательность активации каждого отдельного сокращения и удовлетворительная переносимость пациентом устойчивого пароксизма тахикардии — основные условия успешного картирования. В связи с чем активационное картирование затруднено при сложной или невоспроизводимой индукции тахикардии, гемодинамически нестабильных тахикардиях и тахикардиях с вариабельной морфологией. Иногда при плохой переносимости тахикардии для ее замедления могут быть использованы антиаритмические средства, что позволит выполнить картирование. Альтернативной методикой может быть картирование во время запуска тахикардии с ее купированием после сбора данных на каждом участке. Кроме того, новые подходы (например, многополюсный баскет-катетер, электроанатоми-ческое картирование и бесконтактное картирование) могут облегчить процесс создания активационной карты с помощью одновременного сбора информации со многих точек.

Хотя активационное картирование позволяет определить источник возникновения фокальной тахикардии, его недостаточно для определения критического истмуса макрореентри тахикардий, что требует применения дополнительных методов картирования (например, entrainment картирования с оценкой длительности постстимуляционных интервалов, стимуляционного картирования). Кроме того, трудоемкий процесс точечного картирования с помощью традиционных методов может подвергнуть чрезмерному воздействию излучения электрофизиолога, персонал и пациента при продолжительном времени флюороскопии.

Традиционные методы активационного картирования не позволяют представить точную трехмерную ориентацию структур сердца, т.к. используется ограниченное количество электродов под контролем флюороскопии. Несмотря на то, что в настоящее время доступны многополюсные катетеры, использующие несколько точек для считывания данных, точная электрофизиологическая оценка затруднена из-за сложности определения анатомических структур. Невозможность точного соотнесения регистрируемой ЭГ с конкретным участком эндокарда затрудняет достоверное позиционирование аблационного электрода в ранее откартированный участок. Это приводит к тому, что для модификации субстрата требуется создание длинных линейных аблационных воздействий, также как при наличии нескольких истмусов или каналов. Отсутствие маркеров аблационных воздействий увеличивает риск повторной аблации в той же зоне, что повышает вероятность пропустить остальные участки, в которых требуется выполнение аблации.

- Также рекомендуем "Entrainment картирование сердца"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.3.2026