1. Критерии entrainment
2. Слияние во время entrainment картирования
3. Постстимуляционный интервал
4. Интервал стимул-комплекс во время entrainment картирования
5. Необходимое количество стимулов для вхождения в цикл тахикардии
6. Список использованной литературы

Для лучшего понимания концепции entrainment картирования гипотетическая цепь реентри представлена на рис. 1. Цепь реентри состоит из нескольких компонентов: ист-муса, зоны выхода, внешней петли, внутренней петли, зоны входа и пассивных участков цепи.

Распространение волны реентри происходит через истмус во время электрической диастолы. Эта зона медленного проведения обычно состоит из небольшого объема миокарда, ограниченного анатомическими или функциональными барьерами. Это приводит к тому, что электрический сигнал не имеет электрокардиографических маркеров.

Зона выхода — это участок, где волна реентри выходит из защищенного истмуса, после чего начинается активация остального миокарда, включая внешнюю петлю. Активация зоны выхода соответствует возникновению комплекса тахикардии на ЭКГ.

Внешняя петля — это путь, окружающий снаружи рубцовую ткань, который образует контур при соединении с истмусом и имеющий связь с миокардом вне рубца. Волна реентри, распространяясь по внешней петле, одновременно активирует окружающий миокард. Прохождение сигнала по внешней петле соответствует электрической систоле (волна Р во время предсердной тахикардии и QRS во время желудочковой тахикардии) на ЭКГ.

Внутренняя петля — это путь проведения внутри рубца, имеющий связь с истмусом и образующий контур. Внутренняя петля может быть неотъемлемой частью реентри или функционировать как случайный путь распространения сигнала; момент активации, как и в случае с внешней петлей, обычно соответствует электрической систоле.

Зона входа — участок, где волна реентри входит в истмус.

Доминирующая петля — это петля контура реентри вне истмуса с наименьшим временем проведения. Если проведение через внутреннюю петлю медленнее, чем проведение от зоны выхода к зоне входа через внешнюю петлю, внутренняя петля не будет активным звеном реентри, а внешняя петля будет доминирующей петлей. Если проведение внутренней петли быстрее, чем проведение по внешней петле, она образует неотъемлемый компонент цепи реентри и называется доминирующей внутренней петлей; аблация внутреннего контура в этом случае может привести к резкому изменению TCL без изменения морфологии QRS, поскольку внутренняя петля больше не участвует в реентри, и внешняя петля становится путем по умолчанию.

Сторонние участки — это участки, которые активируются волной возбуждения, но не являются значимой частью цепи реентри. Эти участки могут располагаться удалено, близко или непосредственно прилежать к контуру. Прилежащий канал представляет собой тупиковый путь (или слепой путь), который сообщается с истмусом или любой внутренней петлей и заканчивается слепо.

Понимание принципов, связанных с перезапуском тахикардии, имеет решающее значение для понимания entrainment картирования. Когда экстрастимул наносится в местах, удаленных от контура реентри, он может взаимодействовать с цепью реентри по-разному. Стимул, навязанный с опозданием, может войти в контур реентри после того, как произошла активация цепи. Следовательно, несмотря на то что экстрастимул может привести к активации части миокарда, это не окажет влияния на цепь реентри.

При этом последовательность активации истмуса и зоны выхода не изменится, что приведет к продолжению тахикардии. В этом случае может регистрироваться слияние комплексов, а не перезапуск тахикардии.

Чтобы перезапустить реентри тахикардию, стимул должен достичь зоны входа, вызвать возбуждение ткани внутри контура (попасть в так называемое окно возбуждения), в антидромном (ретроградном) направлении столкнуться с фронтом предыдущего комплекса тахикардии и распространиться в ортодромном (антеградном) направлении через тот же самый контур реентри тахикардии (критический истмус), выйти раньше, чем ожидалось, и поддержать тахикардию (рис. 2).

Если экстрастимул наносится на легковозбудимую ткань, так обычно бывает в случаях реентри тахикардий с широким окном возбуждения, то цикл тахикардии сокращается в зависимости от величины интервала сцепления экстрастимула.

Если ткань имеет среднее или узкое окно возбуждения, или в случаях нанесения очень раннего экстрастимула на ткань с широким окном возбуждения, тогда нанесенный импульс проведется с некоторой задержкой в ортодромном направлении. Следовательно, степень опережения следующего комплекса тахикардии после нанесения стимула зависит от интервала сцепления экстрастимула и степени замедления собственного проведения в цепи реентри. Несмотря на это, перезапуск тахикардии может быть более ранним, неизменным или более поздним, чем ожидалось.

Прекращение тахикардии происходит из-за блокады импульса тахикардии в антидромном направлении и блока цепи реентри в ортодромном. Это происходит при раннем нанесении импульса и попадании его в относительный рефрактерный период. В этом случае ткани в антеградном направлении остаются рефрактерны (см. рис. 2), а в ретроградном направлении импульс сталкивается с циркулирующей волной возбуждения и купирует тахикардию.

Entrainment — это постоянный перезапуск цепи реентри путем «захвата» с помощью стимуляции. Однако лишь первый экстрастимул входит и перезапускает цепь реентри, т.к. все последующие стимулы взаимодействуют уже с «перезапущенной цепью реентри», которая имеет сокращенное возбудимое окно. Первый вошедший в цикл тахикардии стимул сталкивается с волной тахикардии, в то время как последующие стимулы блокируют распространение предыдущего навязанного импульса. В зависимости от степени сокращения возбудимого окна после первого экстрастимула, в момент нанесения последующего стимула ткани могут находиться в состоянии абсолютной или относительной рефрактерности.

Считается, что entrainment происходит тогда, когда два последовательных экстрастимула проводятся по цепи в ортодромном направлении с одинаковым временем проведения, в то время как в антидромном направлении блокируется распространение предыдущего навязанного импульса.

Во время entrainment картирования происходит формирование двух фронтов возбуждения — один в ортодромном, другой в антидромном направлении. Антидромная волна возбуждения сталкивается с волной исходной тахикардии и блокирует ее. При вхождении экстрастимула в ортодромном направление (т.е. в том же, что и исходная тахикардия) происходит возбуждение истмуса и перезапуск тахикардии. При выходе импульса из истмуса возбуждается окружающий миокард, с последующей блокадой возбуждения антидромным импульсом от следующего экстрастимула.

Последовательность повторяется до тех пор, пока продолжается стимуляция или не происходит блокады в какой-либо из частей цепи реентри.

Поскольку все импульсы в период возбудимого окна входят в тахикардию, каждый из них опережает и перезапускает тахикардию.

После прекращения стимуляции импульс продолжает ортодромно распространяться по цепи реентри, поддерживая тахикардию с длительностью цикла стимуляции (PCL), до тех пор, пока следующая антидромная волна возбуждения от следующего нанесенного стимула не заблокирует ее.

При entrainment картировании зона стимуляции необязательно должна быть в цепи реентри. Однако, чем ближе зона стимуляции к цепи реентри, тем короче должен быть интервал сцепления экстрастимула, при серии стимулов потребуется их большее число для вхождения в цикл тахикардии. При стимуляции с относительно длинным циклом (т.е. когда PCL на 10-30 мсек короче TCL) почти всегда происходит вхождение в цикл тахикардии. Однако необходимое количество стимулов до вхождения в цикл тахикардии зависит от TCL, продолжительности возбудимого окна, показателей рефрактерности в зоне стимуляции и времени проведения от места нанесения стимулов до входа в цепь реентри.

а) Критерии entrainment. При успешном entrainment картировании во время стимуляции с фиксированной частотой происходит постоянная электрическая активация ответственной за поддержание тахикардии зоны навязанными на желудочек стимулами (каждый из стимулов вызывает перезапуск тахикардии) с частотой, равной PCL. После прекращения стимуляции происходит возобновление исходной тахикардии с исходными ее морфологией QRS и TCL, при этом первый спонтанный комплекс не является сливным, а интервал времени между последним навязанным стимулом и первым QRS возобновившейся тахикардии оказывается равен PCL.

К сожалению, почти невозможно зарегистрировать ускорение ответа всех тканей, участвующих в поддержании тахикардии, с TCL до PCL.

Важно отметить, что наличие акселерации тахикардии в ответ на стимуляцию с последующим восстановлением исходной тахикардии после прекращения стимуляции не является критерием успешного entrainment, т.к. это может наблюдаться при любом виде тахикардии, включая автономную фокальную. Поэтому в качестве критериев успешного entrainment были предложены несколько признаков, основанных на анализе ЭКГ и ЭГ (список 1; см. рис. 2), по большей степени основанных на феномене слияния во время стимуляции.

Наличие одного или нескольких из четырех признаков подтверждает наличие entrainment и механизма реентри как основного, однако их отсутствие не исключает наличие entrainment или механизма реентри. Стимуляция из различных областей и разной PCL, с дальнейшим анализом последовательности активации из различных точек (в особенности при макрореентри ПТ), позволяют выявить признаки entrainment и подтвердить диагноз макрореентри тахикардии.

Следует отметить, что третий признак, в котором говорится о прекращении тахикардии при сверхчастой стимуляции, выглядит противоречащим определению entrainment, которое гласит, что «после прекращения стимуляции происходит возобновление тахикардии с исходной морфологией». Однако это демонстрирует, что стимул блокирует импульс в ортодромном направлении после входа в петлю реентри. Если в зоне регистрации сигнала возникает блокада проведения, но следующие импульсы в эту область проводятся с более коротким временем проведения, это значит, что данная область исходно активируется ортодромно.

б) Слияние во время entrainment картирования. Сливным называют комплекс QRS с переходной морфологией, напоминающей как стимуляционный комплекс (при стимуляции в одной и той же точке с одинаковой частотой в отсутствие тахикардии), так и комплекс тахикардии в отсутствие стимуляции. Слияние может регистрироваться на ЭКГ, на ЭГ или одновременно. Чтобы зарегистрировать слияние на ЭКГ, волна тахикардии должна столкнуться с импульсом стимуляции внутри цепи реентри, после того как волна тахикардии пройдет область выхода из истмуса. Для этого стимуляционный импульс в антидромном направлении должен иметь возможность достичь области входа в истмус, который анатомически удален от области выхода.

Если стимулированный импульс входит в цепь реентри и блокирует волну тахикардии (или предыдущий стимулированный ортодромный импульс) раньше точки выхода из истмуса и возбуждения миокарда, то в таком случае на ЭКГ признаков слияния не будет, а будут регистрироваться только стимулированные комплексы (рис. 3).

На ЭКГ слияние регистрируется лишь в случаях, когда произошла деполяризация достаточной массы миокарда как волной тахикардии, так и экстрастимулом. Степень слияния зависит от объема миокарда, деполяризованного двумя разными импульсами. Объем миокарда, который будет деполяризован антидромным импульсом, зависит от расстояния области стимуляции до цепи реентри, PCL и степени задержки проведения внутри цепи реентри.

При нанесении одиночного экстрастимула, из области на большом расстоянии от цепи, вероятность получения слияния достаточно низка, т.к. экстрастимул должен быть нанесен с коротким интервалом сцепления (задолго до выхода волны тахикардии из области истмуса) для того, чтобы в нужное время достигнуть точки, где импульс тахикардии будет заблокирован. К тому же, в то время как волна тахикардии выйдет из истмуса, основной объем миокарда будет уже деполяризован экстрастимулом. Следовательно, на ЭКГ будет регистрироваться исключительно стимулированные комплексы без слияния.

Тем не менее, непрерывная стимуляция с циклом чуть быстрее, чем TCL, из зоны, удаленной от области выхода, позволяет лучше всего продемонстрировать слияние, в то время как стимуляция вблизи области выхода имеет меньше шансов зарегистрировать слияние. При недостаточной информативности ЭКГ слияние можно зарегистрировать при ортодромной активации пресисто-лической электрограммы в цепи реентри. Это особенно полезно при ПТ, потому что волна Р имеет небольшую амплитуду и часто сливается с комплексом QRS, сегментом ST или волной Т.

Если найдена точка, в которой удается получить стабильное распространение импульсов в ортодромном направлении и оптимальное время столкновения в антидромном направлении, то на ЭКГ будут регистрироваться сливные комплексы. Постоянное (фиксированное) слияние при entrainment картировании регистрируется, если имеются следующие критерии: (1) комплексы QRS одинаковой гибридной морфологии (комплекс тахикардии + стимулированный комплекс на фоне нормального синусового ритма) (рис. 4; см. рис. 2) или (2) начало комплекса QRS на ЭКГ совпадает с артефактом стимула и имеет фиксированный интервал стимул-QRS (Ст-QRS).

Для того, чтобы быть уверенным, что это истинный сливной комплекс, необходимо знать морфологию комплекса QRS как на фоне тахикардии, так и на фоне стимуляции (см. рис. 2, рис. 4).

Фокальные тахикардии (автоматическая, триггерная или микрореентри) не могут иметь постоянное слияние во время стимуляции с более высокой частотой. Однако при стимуляции с PCL незначительно меньшим, чем TCL, сливные комплексы могут быть зарегистрированы при любом механизме тахикардии. При фокальных тахикардиях в этом случае имеется вариабельное слияние, т.к. стимулы деполяризуют миокард раньше, чем волна тахикардии, что приводит к прогрессивному снижению степени слияния в комплексах QRS последовательно навязанных стимулов до возникновения исключительно стимулированных комплексов.

Этот феномен, названый как «вариабельное слияние», необходимо отличать от «стабильного слияния» и «прогрессивного слияния», что иногда требует проведения длительной стимуляции, чтобы определить степень слияния. Кроме того, сверхчастая стимуляция чаще ингибирует тахикардию (автоматические тахикардии) или ускоряет (триггерные тахикардии), а не приводит к восстановлению тахикардии с неизменной продолжительностью цикла тахикардии.

Во время entrainment картирования разная степень слияния при изменении PCL возникает вследствие увеличения объема миокарда, деполяризованного антидромным импульсом при более коротком PCL; при этом на каждой частоте стимуляции продолжают постоянно регистрироваться признаки слияния, однако их степень значительно варьирует в зависимости от PCL (см. рис. 2, рис. 4). При частоте стимуляции, незначительно превышающей частоту тахикардии, большее количество миокарда деполяризуется при прохождении ортодромной волны до ее слияния с антидромным импульсом.

С увеличением частоты стимуляции (т.е., уменьшением PCL), больше миокарда деполяризуется антидромным импульсом, при этом ортодромный импульс должен пройти область медленного проведения — все это в совокупности и дает прогрессивное слияние. В редких ситуациях антидромный импульс может раньше достичь области выхода из истмуса (произойдет захват пресистолической электрограммы во время тахикардии) и на ЭКГ отобразится полностью стимулированный комплекс. При этом уменьшение PCL хотя и не приведет к прогрессивному слиянию, тоже будет являться признаком entrainment. Прогрессивное слияние при увеличении PCL исключает автоматический и триггерный характер тахикардии.

В этих случаях при незащищенном источнике тахикардии (отсутствие блока входа) при стимуляции с частотой, превышающей частоту тахикардии, будут регистрироваться только стимулированные комплексы, а при наличии блока входа на ЭКГ будут сливные комплексы с различной степенью слияния (не прогрессивное). Следует отметить, что при микрореентри с блоком входа может отмечаться вариабельная степень слияния при сверхчастой стимуляции, что не исключает механизм реентри в данном случае.

Традиционное определение entrainment говорит, что после прекращения стимуляции происходит возобновление исходной тахикардии с той же морфологией и циклом, при этом первый спонтанный комплекс не является сливным, а интервал стимул-QRS равен PCL. После прекращения стимуляции первый комплекс QRS не является сливным из-за отсутствия стимулированного антидромного импульса, с которым и происходит слияние. При этом импульс продолжает циркулировать по цепи реентри, поддерживая тахикардию. Однако зарегистрировать интервал стимул-QRS (измеренный до начала комплекса на ЭКГ), равный циклу стимуляции, достаточно сложно.

Такой ответ можно получить лишь в случае стимуляции сразу после возникновения комплекса на ЭКГ (волны Р или QRS), при этом первая часть сливного комплекса активируется при выходе импульса из истмуса в ортодромном направлении. После этого первый нестимулированный комплекс регистрируется через интервал, равный PCL, т.к. по сути его формирует стимулированный импульс, который провелся в ортодромном направлении по цепи реентри. Чаще, при постоянном слиянии на ЭКГ, первый нестимулированный комплекс (возникающий через интервал, равный PCL) не является сливным.

Если регистрируется слияние, то начальный отрезок комплекса QRS отражает распространение стимула в антидромном направлении, а конечный отрезок — возбуждение импульсом тахикардии в ортодромном. Момент выхода импульса из истмуса может намного позже регистрироваться на ЭКГ. Удлинение постстимуляционного интервала (PPI) по сравнению с PCL отражает время от возникновения стимулированного комплекса на поверхностной ЭКГ до выхода ортодромно распространяющегося импульса из истмуса. Это отражает время от деполяризации миокарда стимулированным комплексом, до активации миокарда импульсом, прошедшим в ортодромном направлении до выхода из истмуса.

Наличие стабильного слияния в отсутствие длительности интервала стимул-QRS, равной PCL, можно считать признаком успешного entrainment. Соответствующее расположение внутрисердечных электродов демонстрирует ортодромное распространение импульса на фоне стимуляции, a PPI длиннее, чем цикл стимуляции.

1. Entrainment с явным слиянием. При entrainment с явным слиянием имеются признаки постоянного слияния на фоне фиксированной частоты стимуляции и прогрессивного слияния при возрастающей частоте стимуляции (см. рис. 4). В случае entrainment с явным слиянием, последний импульс, нанесенный с интервалом стимуляции, не будет формировать сливной комплекс.

Для того, чтобы однозначно определить явное слияние во время entrainment, необходимо знать как морфологию комплекса на фоне тахикардии, так и на фоне стимуляции (в той же точке и при одинаковой частоте) вне тахикардии. При макрореентри ПТ морфологию волны Р и на фоне стимуляции часто невозможно идентифицировать из-за слияния с сегментом ST, в этом случае последовательность активации предсердной ЭГ может быть использована в качестве суррогатного признака слияния, как альтернатива оценке морфологии комплексов на ЭКГ.

Явное слияние представляет собой наличие гибридной ЭКГ морфологии комплекса тахикардии (или последовательности предсердных ЭГ) и стимулированного комплекса на фоне синусового ритма (см. рис. 2, рис. 4). Иногда оценка морфологии стимулированного комплекса вне тахикардии затруднена. Так, например, при персистирующей макрореентри ПТ невозможно выполнить стимуляцию на фоне нормального синусового ритма. В таком случае определить явное слияние можно с помощью следующих признаков:

1. Морфология комплекса ЭКГ (QRS/волны Р) во время entrainment отличается от спонтанной тахикардии, а артефакт стимула предшествует началу каждого комплекса QRS/волны Р с фиксированным интервалом. Этот признак говорит о том, что волна тахикардии исходит из области выхода и начало QRS/ волны Р активируется ортодромно импульсом тахикардии (зарегистрированным до артефакта стимула), а конечная часть комплекса активируется стимулированным импульсом.

2. Морфология комплекса ЭКГ (или внутрисердечная последовательность активации) отличается от предполагаемой морфологии (или последовательности) на фоне стимуляции при синусовом ритме. Например, entrainment желудочков из области нижней стенки имеет положительный вектор QRS в нижних отведениях, а при entrainment ПТ из области дистального катетера коронарного синуса имеет активацию от проксимального к дистальному катетеру коронарного синуса.

3. Укорочение времени проведения (и изменение морфологии ЭГ) в ответ на учащение стимуляции при entrainment по данным внутрисердечных ЭГ. При учащении стимуляции ожидается, что скорость проведения останется такой же или уменьшится, но не увеличится. Уменьшение времени проведения (положение стимулирующих и записывающих электродов не изменяется) при увеличении частоты стимуляции говорит о наличии двух путей активации, в связи с чем становится возможным увеличение скорости проведения на фоне более высокой частоты стимуляции. Это соответствует четвертому критерию entrainment и второму с использованием вместо ЭКГ сигналов внутрисердечных электрограмм (прогрессивное слияние).

Объем миокарда, который деполяризуется антидромно, значимо зависит от частоты стимуляции. При регистрации сигналов из области ортодромией активации на фоне стимуляции с небольшим опережением TCL и из области антидромной активации на фоне значимого опережения TCL время проведения будет значительно короче на фоне быстрой стимуляции.

2. Entrainment со скрытым слиянием. Entrainment со скрытым слиянием (его также называют скрытый entrainment) — это entrainment с ортодромным захватом и морфологией ЭКГ (а также последовательностью внутрисердечной активации), идентичной спонтанной тахикардии.

Entrainment со скрытым слиянием подразумевает, что область стимуляции находится или внутри истмуса, или области цепи реентри, имеющей с ним связь (см. рис. 1). Важно помнить, что скрытый entrainment может происходить из участков вне истмуса, например пассивной части цепи (тупикового участка проведения), дополнительного пути или недоминантной (второстепенной) внутренней петли, которые имеют непосредственную связь с истмусом и могут формировать диастолический путь, который не является критическим для поддержания тахикардии.

При стимуляции истмуса или прилежащей связанной с ним области импульс распространяется в одном направлении (ортодромно), по тому же пути, что и волна тахикардии. Деполяризация в противоположном (антидромном) направлении ограничена ввиду нескольких возможных условий: (1) наличие слепого пути в ретроградном направлении; (2) столкновение с ортодромной волной от предшествующего импульса, распространяющегося по цепи реентри (в обоих направлениях распространение импульса происходит по диастолическому пути цепи реентри). В этом случае участок стимуляции может находиться как внутри истмуса, так и в пассивной части цепи.

В этом случае имеется только один выход из истмуса, что предотвращает распространение импульсов в других направлениях, и, как следствие, изменения последовательности возбуждения миокарда. При этом морфология QRS на фоне стимуляции идентична комплексу тахикардии.

При стимуляции непосредственно из области истмуса слияние может отсутствовать, т.к. антидромно активируется лишь небольшой объем миокарда вокруг истмуса. При антидромном захвате в области, близкой к участку стимуляции, регистрируется более ранняя ЭГ, чем на фоне исходной тахикардии. При этом морфология ЭКГ на фоне entrainment идентична морфологии тахикардии.

3. Entrainment с латентным слиянием. Entrainment с латентным слиянием (называемым также «локальным» или «внутрисердечным») имеет полностью стимулированную морфологию (без признаков слияния на ЭКГ), даже в случае выхода тахикардии из области истмуса (т.е. регистрируется ортодромная пресистолическая электрограмма). Слияние ограничено небольшой зоной, поэтому нет признаков слияния на ЭКГ, и признаки внутрисердечного (локального) слияния имеются лишь по данным эндограммы (рис. 5).

Локальное слияние может возникнуть только в случае ортодромной активации пресистолической электрограммы волной тахикардии. Столкновение с последним стимулированным комплексом должно происходить позже формирования диастолической электрограммы или на выходе из истмуса или вне цепи реентри. В этом случае интервал между локальными электрограммами на фоне стимуляции и после ее завершения будет равен циклу стимуляции.

Поэтому стимул, нанесенный во время начала комплекса тахикардии на ЭКГ, всегда имеет локальное слияние. Этот признак следует отличать от антидромного слияния. Как уже отмечалось, при антидромном (ретроградном) слиянии локальной пресистолической ЭГ, длительность PPI даже в месте регистрации пресистолической ЭГ будет превышать цикл стимуляции.

4. Entrainment с антидромным захватом. При стимуляции с более коротким циклом, чем цикл тахикардии, может происходить антидромное вхождение в цепь реентри с ретроградной активацией зоны выхода и регистрацией пресистолической ЭГ. Другими словами, импульс стимула сталкивается с волной тахикардии внутри истмуса, вследствие чего волна тахикардии не участвует в возбуждении миокарда. В этом случае во время стимуляции на ЭКГ будет регистрироваться стимулированный комплекс (QRS или волна Р), без слияния.

После окончания стимуляции импульс распространяется как антидромно, так и ортодромно, что приводит к перезапуску тахикардии и формированию ЭГ за счет ортодромной волны возбуждения. При формировании пресистолической ЭГ за счет ретроградного возбуждения, интервал между антидромной пресистолической ЭГ и следующей ортодромной будет превышать цикл стимуляции за счет антидромного предвозбуждения выхода из истмуса с последующим ортодромным распространением волны по цепи реентри.

в) Постстимуляционный интервал. Постстимуляционный интервал — это интервал между последним навязанным стимулом и первым спонтанным комплексом тахикардии, измеренный на канале, с которого осуществлялась стимуляция.

Во время стимуляции области реентри последний навязанный импульс, распространяясь по цепи в ортодромном направлении, проходит тот же путь, что и волна тахикардии. Время проведения — это время, требуемое для прохождения по цепи реентри. Следовательно, PPI (измеренный от последнего стимула) должен быть примерно равен TCL (с допустимой разницей в 30 мсек). Это подтверждает, что параметры проведения и путь реентри не отличаются от таковых при тахикардии (см. рис. 1). При стимуляции отдаленных участков стимул должен достигнуть участка реентри, затем пройти по цепи и вернуться в область стимуляции. PPI в таком случае будет равен TCL (время одного цикла по цепи) плюс время от участка стимуляции до цепи реентри и обратно.

Учитывая, что цикл тахикардии стабильный (это является обязательным условием успешного entrainment картирования), при отсутствии участка декрементного проведения между областью стимуляции и цепью реентри, PPI должен быть относительно постоянным при entrainment картировании макрореентри тахикардии из одной и той же области, независимо от PCL.

Чем больше физическое (или электрическое, при нелинейном прохождении импульса) расстояние или время проведения между областью стимуляции и цепью реентри, тем больше разница между PPI и TCL (PPI-TCL). Величина PPI-TCL стабильна и хорошо воспроизводима при одних и тех же значениях PCL.

При оценке PPI следует учитывать несколько факторов. PPI необходимо измерять от локального потенциала (near-field potential), который отражает деполяризацию тканей в области стимуляции. Зачастую сложно оценить PPI, особенно в области рубца, где локальные сигналы имеют маленькую амплитуду и их сложно отличить от far-field сигналов. Также локальную активацию сложно идентифицировать при большом количестве электрического шума или вследствие артефакта стимула. В этих случаях можно оценивать PPI с помощью смежной пары электродов (например, с проксимальной пары картирующего электрода), но это не исключает ошибки идентификации потенциалов, в особенности в областях замедленного проведения.

Важно знать, что интервал PPI-TCL может быть длинным несмотря на то, что стимуляция осуществляется из области цепи реентри. Это является следствием частотно-зависимого замедления прохождения импульса в зонах медленного проведения цепей реентри. Это чаще всего встречается при стимуляции с высокой частотой или при вовлечении в цепь реентри участков с декрементным проведением, таких как атриовентрикулярный узел (АВ-узел). В одном исследовании среди пациентов с типичным трепетанием предсердий (ТП) длинный интервал PPI-TCL (более 30 мсек) при стимуляции из области кавотрикуспидального истмуса (KTI4) встречался в 18% случаев при значениях PCL меньших, чем TCL, на 20 мсек и менее.

Частота встречаемости длинного PPI увеличивалась, если разница между TCL и PCL превышала 30 мсек, а также у больных, получавших амиодарон. Удлинение PPI-TCL вероятнее всего связано с замедлением на фоне высокой частоты стимуляции или изменением контура активации. Возможно это также применимо и для других макроре-ентри тахикардий.

С другой стороны, ошибочно малые значения PPI (меньше чем TCL) могут быть получены при навязывании импульса на большой участок миокарда, в том числе на отдаленную от электрода область, вследствие замедленной локальной активации ткани (в этом случае на локальной ЭГ регистрируется задержка между артефактом стимула и местной активацией), а также из-за временного ускорения частоты тахикардии.

Таким образом, интервал PPI-TCL отражает примерное расстояние от области стимуляции до цепи реентри. При стимуляции внутри цепи реентри, время проведения от области стимуляции до реентри составляет 0, a PPI равен TCL, если выполняются три следующих фундаментальных условия. Первое, необходимо войти в цикл тахикардии. Второе, необходимо проводить измерение от локальной ЭГ из области стимуляции. Третье, проведение по реентри не должно замедляться или менять контур проведения по цепи.

г) Интервал стимул-комплекс во время entrainment картирования. Во время entrainment картирования макрореентри тахикардии интервал между стимулом и началом комплекса на ЭКГ (QRS или волна Р) отражает время проведения от области стимуляции до выхода из истмуса (интервал стимул-выход), вне зависимости от того, находится ли область стимуляции внутри или снаружи цепи реентри, т.к. последовательность активации начинается в области стимуляции и распространяется до выхода из истмуса.

При стимуляции из области внешней петли или пассивных частей цепи реентри регистрируется очень короткий интервал стимул-выход, вследствие непосредственной стимуляции миокарда вне реентри. Напротив, при стимуляции из области диастолического пути (истмуса) реентри, или прилежащих пассивных частей цепи, или областей внутренней петли (которые непосредственно прилежат к выходу из истмуса), регистрируется длинный интервал стимул-выход, что отражает проведение импульса через истмус, с последующей активацией миокарда при выходе из него. Стимуляция из области внутренней петли приводит к очень длинному интервалу стимул-выход (более 70% от TCL).

При стимуляции из входа в истмус, центрального истмуса и выхода из истмуса регистрируются длинный (от 51-70% от TCL), промежуточный (31-50% от TCL) и короткий (≤30% от TCL) интервалы стимул-комплекс, соответственно.

Во время тахикардии интервал между локальной ЭГ, регистрируемой на картирующем электроде, и выходом из истмуса (интервал ЭГ-выход), может отражать истинное проведение между этими областями, при условии, что эти участки активируются последовательно (что бывает в случае расположения электрода непосредственно внутри цепи реентри). Если регистрируется короткий интервал, это говорит о параллельной активации этих участков, что бывает в случае расположения регистрирующего электрода вне цепи реентри (см. рис. 1).

Следовательно, при картировании вдоль истмуса и последовательном смещении электрода от начала реентри до центрального истмуса и далее к области выхода отмечается прогрессивное сокращение интервала ЭГ-выход.

В области истмуса регистрируется фракционированная, низкоамплитудная ЭГ, в зависимости от времени в диастолу есть ранне- (вход в истмус), средне- (центральный отдел истмуса) и поздне-диастолические или пресистолические (выход из истмуса) потенциалы. Регистрация сигнала из области пассивных частей петли демонстрирует параллельную активацию и укорочение интервала ЭГ-выход (точнее, псевдоинтервала, т.к. он не является отражением времени последовательной активации между двумя областями).

Поскольку диастолические ЭГ не являются специфичными, и могут регистрироваться в области пассивных участков цепи, сравнение интервалов стимул-выход во время entrainment картирования и ЭГ-выход во время тахикардии (оба интервала измеряются в области стимуляции) позволят отличить область истмуса от пассивных частей цепи и участков недоминантной внутренней петли. На всем протяжении истмуса распространение импульса в область выхода происходит одинаково как при тахикардии, так и при вхождении в цикл во время entrainment картирования.

Напротив, пассивные участки цепи и область недоминантной внутренней петли активируются примерно в одно время с истмусом во время тахикардии, и последовательно во время стимуляции, поэтому интервал ЭГ-выход значительно короче (более чем на 20 мсек), чем интервал стимул-выход.

Напротив, равные длительности интервалов ЭГ-выход и стимул-выход (разность не превышает 20 мсек) говорят о том, что область стимуляции находится внутри цепи реентри и не является слепым путем, прилежащим к реентри (т.е., не пассивный участок цепи).

Эти параметры фактически равнозначны PPI-TCL во время entrainment со скрытым слиянием, но помогают избежать проблем с измерением PPI, т.к. интервал ЭГ-выход не нужно измерять после первого спонтанного комплекса при завершении стимуляции. Но не всегда при регистрации в области реентри длительность интервала ЭГ-выход равна интервалу стимул-выход. Несколько факторов могут объяснить это.

Во-первых, удлинение интервала стимул-выход может быть обусловлено декрементным проведением (т.е. частотно-зависимым замедлением) в медленно проводящем участке цепи реентри, что бывает крайне редко, и может быть устранено с помощью стимуляции с наименьшей частотой (наибольшим значением PCL), позволяющей войти в цикл тахикардии. Во-вторых, при стимуляции области патологически измененной ткани ее возбуждение может происходить с задержкой, что объясняет удлинение интервала стимул-выход, по сравнению с интервалом ЭГ-QRS (ЭГ-выход). В-третьих, различия в длительности интервалов могут быть обусловлены тем, что картирующий электрод не способен регистрировать низкоамплитудные сигналы.

При наличии скрытого слияния, критерии entrainment позволят определить роль области стимуляции в цепи реентри. При явном слиянии или невозможности четкого определения начала комплекса на ЭКГ (в большинстве случаев макрореентри ПТ) эти признаки могут привести к противоречивым выводам. В тех областях, где не регистрируется скрытое слияние, эти признаки неэффективны. Этих подводных камней можно избежать, если использовать так называемый показатель «разность N + 1» ("N + 1 difference").

Его суть состоит в том, что в области стимуляции рассчитывается разность интервалов от последнего стимула до начала первого спонтанного комплекса тахикардии после окончания стимуляции (комплекс N + 1) и любого последующего интервала между двумя последовательными ЭГ (N + 2 - N + 3, N + 3 - N + 4n т.д.) на фоне продолжающейся тахикардии.

д) Необходимое количество стимулов для вхождения в цикл тахикардии. Как было отмечено ранее, число необходимых стимулов для вхождения в цикл тахикардии зависит от TCL, продолжительности окна возбуждения, рефрактерности и времени проведения от области стимуляции до цепи реентри. При сверхчастой стимуляции вхождение в цикл тахикардии происходит, как только опережение начнет превышать показатель PPI-TCL с учетом коррекции на скорость проведения при укорочении PCL.

Необходимое количество стимулов для вхождения — число захваченных стимулов, необходимое для ускорения тахикардии до PCL. Для того, чтобы посчитать необходимое количество стимулов, необходимо проводить эндокардиальную регистрацию сигналов сразу с нескольких участков и проводить стимуляцию в нужный период цикла (интервал сцепления первого навязанного стимула равен PCL). Чем меньше необходимо стимулов для вхождения в цикл тахикардии, тем ближе область стимуляции к реентри, что коррелирует с коротким PPI.

Необходимое число стимулов связано со временем, за которое волна достигает цепи реентри. Оно становится меньше при коротком PCL (и большей разнице показателя TCL-PCL), поскольку импульс раньше достигает цепи реентри. Количество импульсов пропорционально расстоянию от области стимуляции до цепи реентри при использовании поправки на величину TCL-PCL.

В недавнем исследовании была проведена оценка этого показателя при макрореентри ПТ. Интервал TCL-PCL от 16 до 30 мсек наиболее точно демонстрировал локализацию: количество необходимых для вхождения в цикл тахикардии стимулов < 2 говорило о нахождении области в цепи реентри, число >3 — вне цепи. При этом число необходимых стимулов так же имели диагностическое значение, даже если TCL-PCL не попадали в заданный диапазон. Если вхождение в цикл тахикардии достигается двумя или менее стимулами при TCL-PCL от 5 до 15 мсек, это характерно для областей, расположенных внутри цепи реентри.

В то время, как количество стимулов больше 4 при TCL-PCL от 5 до 15 мсек, и количество стимулов больше 3 при TCL-PCL от 31 до 50 мсек с большой долей вероятности говорит о расположении вне цепи реентри.

Преимущество данной методики заключается в том, что для оценки не требуется продолжение тахикардии после окончания стимуляции и она эффективна даже при прекращении или изменении тахикардии. Она также полезна в случаях сложной идентификации ЭГ и измерения PPL Число стимулов, необходимое для вхождения в цикл, не увеличивается при более коротком PCL, из-за меньшего влияния короткого PCL на скорость проведения миокарда между областью стимуляции и цепью реентри. Обратная ситуация обстоит с участками замедления в цепи реентри, которые могут демонстрировать декрементное проведение при более коротком PCL, чем TCL, и как следствие возможна ошибочная регистрация длинного PPI.

- Также рекомендуем "Техника entrainment картирования сердца"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.3.2026