До того, как начинать выполнение entrainment маневров, необходимо убедиться, что механизмом тахикардии является реентри, а не триггерная активность или автоматизм. Подтверждение реентри лучше всего выполнять с помощью стимуляции из области, удаленной от цепи, с демонстрацией явного слияния.
После этого путем активационного или стимуляционного картирования выявляют участки, которые, вероятно, являются частью цепи реентри. Признаками этого могут быть фракционированные ЭГ, области со средне-диастолическими ЭГ или регистрация большой задержки между стимулом и захваченным комплексом ЭКГ (см. рис. 1).
Рисунок 1. Схематичное изображение цепи реентри желудочковой тахикардии (ЖТ). На схеме изображен истмус, области входа и выхода, внутренняя и внешняя петли, прилежащие слепые участки петли и удаленные пассивные части цепи. В таблице приведены показатели, характерные для различных участков цепи во время ЖТ, стимуляции на фоне ЖТ и при синусовом ритме. PPI — постстимуляционный интервал; TCL — продолжительность цикла тахикардии; Ст — стимул; ЭГ — электрограмма
Entrainment картирование можно выполнять только при условии одномоментной регистрации и стимуляции одного и того же участка (например, если использовать катетер с межэлектродным расстоянием 2-5-2 мм, выполняя регистрацию со 2 и 4 полюсов, а стимуляцию — с 1 и 3 полюсов).
Стимуляцию следует начинать с PCL, длительность которого на 10-20 мсек меньше, чем TCL. Стимуляция должна осуществляться достаточно долго, чтобы эффективно выполнить entrainment, короткие эпизоды стимуляции обычно неэффективны. Далее следует выполнить стимуляцию с прогрессивным укорочением PCL.
После окончания стимуляции необходимо подтвердить вхождение в цикл тахикардии с помощью одного из критериев, которые рассматривались ранее. Важно понимать, что ускорение тахикардии в ответ на стимуляцию с последующим восстановлением исходного значения TCL — это не критерий успешного вхождения в цикл тахикардии.
Оценка PPI или других критериев бессмысленна, если не подтверждено вхождение в цикл тахикардии. Кроме того, важно удостовериться, что стимуляция с одинаковым циклом не приводит одновременно к прекращению тахикардии с последующим ее возобновлением при стимуляции с тем же циклом.
Как только подтверждено вхождение в цикл тахикардии, можно использовать критерии для определения взаимоотношений области стимуляции и цепи реентри (рис. 2). Первым критерием вхождения в цикл тахикардии стоит рассматривать скрытое слияние. Стимуляция со скрытым слиянием говорит о том, что участок стимуляции находится в области истмуса, либо участка, непосредственно связанного с цепью реентри.
Рисунок 2. Entrainment картирование макрореентри желудочковой тахикардии. Оценка слияния на ЭКГ, постстимуляционный интервал (PPI) и интервал стимул—QRS (Ct-QRS) во время entrainment картирования позволяют уточнить локализацию цепи реентри. TCL — продолжительность цикла тахикардии; ЭГ — электрограмма
Дифференцировать критическую часть истмуса от пассивного участка цепи позволит сравнение PPI с TCL, а также сравнение интервала стимул-выход и ЭГ-выход. Кроме того, отношение стимул-выход к TCL может дать дополнительную информацию о локализации области стимуляции внутри истмуса.
Длинный (51-70% от TCL), средний (31-50% от TCL) и короткий (<30% от TCL) интервалы стимул-выход говорят о расположении электрода в области входа в истмус, центральном истмусе или области выхода соответственно. Особенности симуляции при entrainment из различных областей перечислены в списке 5.2 (см. рис. 1, рис. 3).
Рисунок 3. Постстимуляционный интервал. Интервал PPI-TCL отражает расстояние от участка стимуляции до цели реентри (расположена в области крыши левого предсердия (ЛП], около №10). На этом примере ЛП отображено фронтально, цветами отмечены области (отмечены цифрами) с одинаковым временным значением (изохроны) PPI-TCL в миллисекундах. ВЛЛВ — верхняя левая легочная вена; ВПВ — верхняя полая вена; ВПЛВ — верхняя правая легочная вена; ЛП—левое предсердие; КМК — кольцо митрального клапана; НПВ — нижняя полая вена; ПП — правое предсердие
Отразить результаты entrainment можно путем создания объемной карты с помощью картирующих систем (CARTO, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, United States; или NavX, St. Jude Medical, St. Paul, MN, United States), где разные значения PPI-TCL будут соответствовать определенному цвету.
а) Практическое значение:
1. Подтверждение, что механизм тахикардии — реентри. Наличие entrainment говорит в пользу реентри, исключая патологический автоматизм и триггерную активность как механизмы тахикардии. Кроме того, вхождение в цикл тахикардии со слиянием исключает микрореентри и подтверждает макрореентри механизм тахикардии (вход и выход из истмуса удалены друг от друга).
2. Определение расстояния до цепи реентри. Entrainment позволяет качественно определить, как далеко находится область стимуляции от цепи реентри. Стимуляция из различных точек с вычислением разницы PPI-TCL позволяет примерно уточнить расстояние до цепи реентри (рис. 3). Меньшее значение PPI-TCL соответствует более близкому расположению области стимуляции к цепи реентри.
Рисунок 3. Постстимуляционный интервал. Интервал PPI-TCL отражает расстояние от участка стимуляции до цели реентри (расположена в области крыши левого предсердия (ЛП], около №10). На этом примере ЛП отображено фронтально, цветами отмечены области (отмечены цифрами) с одинаковым временным значением (изохроны) PPI-TCL в миллисекундах. ВЛЛВ — верхняя левая легочная вена; ВПВ — верхняя полая вена; ВПЛВ — верхняя правая легочная вена; ЛП—левое предсердие; КМК — кольцо митрального клапана; НПВ — нижняя полая вена; ПП — правое предсердие
К примеру, стимуляция из различных областей ПП при ПТ с большим значением PPI, чем TCL, говорит в пользу левопредсердной ПТ, что можно подтвердить без доступа в ЛП.
3. Определение критического истмуса цепи реентри. Entrainment картирование — это золотой стандарт при аблации гемодинамически стабильных тахикардий (ПТ или ЖТ). Точечные аблации всех участков, которые лежат внутри реентри, не всегда эффективны при лечении тахикардий.
Эффективная операция требует аблации (пересечения) в области критического истмуса, ограниченного барьерами с обеих сторон. Entrainment позволяет определить локализацию этой области. Основной целью являются участки, в которых регистрируется скрытое слияние. После выявления таких участков, их отношение к цепи реентри оценивается с помощью PPI или интервала стимул-выход.
Выявление областей, где (1) регистрируется скрытое слияние, (2) PPI равен TCL (± 30 мсек) и (3) интервал стимул-выход равен интервалу ЭГ-выход (± 20 мсек), имеет высокую прогностическую способность успешной аблации.
б) Ограничения. Одно из ограничений entrainment картирования — тахикардия должна быть устойчивой, гемодинамически стабильной и иметь постоянную морфологию и TCL. Кроме того, попытки выполнения entrainment могут приводить к прекращению, акселерации или трансформации исходной тахикардии, что в последующем усложняет картирование. Выполнение биполярной стимуляции с высокой амплитудой может приводить к деполяризации большей области, чем требуется, что уменьшает специфичность полученных результатов.
Ошибки также могут быть следствием прохождения импульсов через область замедленного проведения, что приводит к частотно-зависимому удлинению PPL Чаще всего это проявляется при высокой частоте стимуляции или при вовлечении в реентри областей с декрементным проведением, таких как АВ-узел. Ошибочно короткий PPI (короче, чем TCL) может быть результатом захвата far-field сигналов от тканей, которые лежат дистальнее области стимуляции, или наличия блока входа в этой зоне.
Дифференцировка локальных и far-field потенциалов — критическое условие для успешного entrainment картирования.
Не менее важным является выполнение стимуляция и записи из одной и той же области. Это достигается путем стимуляции с 1 и 3 электродов, при этом запись проводится с 2 и 4 электродов. Однако эта методика имеет несколько ограничений.
1. Различия (хотя и незначительные) в областях стимуляции (пара электродов 1 и 3) и регистрации ЭГ (пара электродов 2 и 4) могут приводить к погрешности при вычислении интервала PPI-TCL.
2. Возможность анодального захвата при биполярной стимуляции (т.е., навязывание импульса на миокард не дистальным, а проксимальным электродом).
3. При использовании стимуляции с высокой амплитудой (более 10 мА) область деполяризации может быть большей, чем область регистрации локальной ЭГ.
4. Артефакт стимула часто скрывает начало локальной ЭГ. В таких случаях стабильно воспроизводимые участки локальной ЭГ могут быть использованы для измерения PPL
5. Far-field сигналы деполяризации прилежащих тканей могут быть ложно приняты в качестве критерия entrainment.
Определение необходимого числа стимулов для вхождения в цикл тахикардии может позволить избежать перечисленных проблем, т.к. это не требует сохранения тахикардии по окончании стимуляции. Также на этот признак не влияет декрементное проведение внутри цепи реентри.
