Выявление преходящих или устранимых причин нарушения АВ-проведения является первым этапом ведения пациента. Отмена препаратов, нарушающих АВ-проведение, коррекция нарушений электролитного баланса, лечение инфекционных процессов (например, болезнь Лайма) или устранение ишемии миокарда должны быть выполнены до решения об имплантации постоянного ЭКС.
Медикаментозная терапия (атропин, изопротеренол, эпинефрин) может быть эффективна при АВ-блокаде внутри АВ-узла, но только как кратковременная чрезвычайная мера до возможности проведения кардиостимуляции.
Временная чрескожная или трансвенозная стимуляция необходима пациентам с гемодинамически значимой АВ-блокадой в сочетании с брадикардией, с целью обеспечения немедленной стабилизации состояния до имплантации постоянного ЭКС или для обеспечения пейсмей-керной поддержки при преходящей блокаде в таких ситуациях, как ишемия или лекарственная интоксикация.
Однако важно понимать, что чрескожная стимуляция не обеспечивает надежного захвата желудочков и ее следует использовать с осторожностью. При ее использовании обязателен тщательный мониторинг параметров гемодинамики и ЭКГ для проверки эффективности стимуляции желудочков. Также, из-за множества осложнений, связанных с временной трансвенозной стимуляцией (например, смещение электрода, перфорация стенки сердца, иммобилизация пациента), этот метод следует использовать только в крайнем случае и на короткий промежуток времени.
Инфузия препарата с положительным хронотропным действием является предпочтительной, при отсутствии противопоказаний.
а) Постоянная электрокардиостимуляция. Кардиостимуляция является основой лечения АВ-блокады, сопровождающейся клиническими симптомами (список 1). После исключения или лечения всех обратимых причин, выявление корреляции симптомов с ЭКГ-признаками АВ-блокады является важной частью диагностической стратегии.
При перемежающейся АВ-блокаде или АВ-блокаде с периодикой Венкебаха часто требуется амбулаторное мониторирование ЭКГ для сопоставления симптомов с наличием и серьезностью нарушений АВ-проводимости. Как обсуждалось ранее, проба с физической нагрузкой может быть полезным инструментом для определения уровня при АВ-блокаде 2 и 3 ст. с узким или широким комплексом QRS.
Кроме того, может потребоваться проведение ЭФИ у пациента с подозрением на АВ-блокаду высокой степени как причину обморока или предобморочного состояния, если это невозможно документировать неинвазивными методами. Аналогичным образом, у пациентов с ИБС, у которых симптоматика может быть обусловлена как АВ-блокадой, так и ЖТ, выполнение внутрисердечного ЭФИ помогает в установлении диагноза. В некоторых случаях, при наличии известной блокады 2 или 3 ст., инвазивное ЭФИ помогает определить место АВ-блокады, что позволяет определить тактику лечения и оценить прогноз.
1. Атриовентрикулярная блокада третьей степени. Имплантация постоянного ЭКС показана пациентам с симптомной полной АВ-блокадой, независимо от места ее расположения. Постоянная ЭКС также рекомендуется бессимптомным пациентам с полной блокадой сердца, особенно пациентам с документированными желудочковыми паузами более 3 сек или желудочковым замещающим ритмом с частотой менее 40 уд/мин.
2. Атриовентрикулярная блокада второй степени. Постоянная ЭКС рекомендуется большинству пациентов с симптомной АВ-блокадой 2 ст., независимо от места блокады. Однако у бессимптомных пациентов имплантация постоянного ЭКС может рассматриваться только у пациентов с инфранодальной (тип 2) АВ-блокадой 2 ст., но не у пациентов с интранодальной АВ-блокадой 2 ст. 1 типа.
3. Атриовентрикулярная блокада первой степени. Постоянная кардиостимуляция не рекомендуется при бессимптомной задержке АВ-проведения 1 ст. Однако двухкамерная ЭКС может быть полезной у ряда пациентов с выраженным удлинением интервала PR (более 300 мсек) и симптомами, аналогичными пейсмейкерному синдрому (см. далее), а также у пациентов с дисфункцией ЛЖ и симптомами сердечной недостаточности, у которых ожидается, что более короткий интервал АВ приведет к улучшению гемодинамики за счет улучшения наполнения желудочков и уменьшения диастолической митральной регургитации.
Тем не менее, преимущества стимуляции с оптимизированной синхронизацией предсердий и желудочков (с более короткой АВ-задержкой) следует сопоставить с потенциально пагубными эффектами стимуляции правого желудочка (ПЖ) и возникающей в результате желудочковой диссинхронией.
4. Атриовентрикулярная блокада при остром инфаркте миокарда. Временная стимуляция иногда требуется пациентам с ОИМ (чаще передней, чем нижней стенки). Пациентам с бессимптомной АВ-блокадой 1 ст. или 1 типом АВ-блокады 2 ст. кардиостимуляция не требуется. Однако пациентам с АВ-блокадой 2 ст. 2 типа или полной АВ-блокадой следует рассмотреть возможность временной стимуляции, даже если они протекают бессимптомно.
Изопротеренол следует применять с особой осторожностью или вообще не использовать у пациентов с ОИМ. Важно отметить, что временная трансвенозная кардиостимуляция у этих пациентов ассоциирована с 6% риском развития тампонады сердца. Это следует учитывать при определении оптимальной стратегии лечения.
У пациентов с ОИМ и АВ-блокадой высокой степени нарушение проводимости присутствует более чем у 50% пациентов при госпитализации, и у большинства пациентов — в течение следующих 48 час. У пациентов, получавших лечение первичным чрескожным коронарным вмешательством, АВ-блокада является преимущественно преходящей, и чаще всего разрешается спонтанно в течение нескольких дней. Имплантация ЭКС требуется только 9% пациентов. Важно отметить, что эти пациенты сохраняют риск высокой смертности, несмотря на ЭКС.
При ОИМ критерии для имплантации постоянного ЭКС в меньшей степени зависят от наличия симптомов (список 2). Если 2 тип АВ-блокады 2 ст. или полная АВ-блокада сохраняются в подострой стадии инфаркта миокарда, это указывает на необходимость постоянной кардиостимуляции. Даже если АВ-блокада 2 типа 2 ст. или 3 ст. была преходящей, но ассоциирована с БНПГ, которая сохраняется после регресса АВ-блокады, постоянная ЭКС может улучшить долгосрочную выживаемость.
5. Ятрогенная атриовентрикулярная блокада. Постоянная ЭКС рекомендуется при стойкой АВ-блокаде 2 ст. 2 типа или 3 ст., осложнившей кардиологические интервенционные или хирургические процедуры (например, протезирование аортального клапана), даже при отсутствии симптомов. Важно отметить, что ранние нарушения проводимости, возникающие после таких процедур, часто являются преходящими и вызваны локальным воспалением в области проводящей АВ-системы.
Следовательно, если пациент гемодинамически стабилен или ему уже проводится временная кардиостимуляция, можно отсрочить решение об имплантации постоянного ЭКС. Однако продолжительность такой выжидательной стратегии не определена и может варьироваться; решение о постоянной кардиостимуляции остается на усмотрение врача. Кроме того, у пациентов с преходящей послеоперационной АВ-блокадой 3 ст., у которых при восстановлении синусового ритма остаются признаки двухпучковой блокады, имеют риск развития АВ-блокады высокой степени позже, в послеоперационном периоде.
Поэтому целесообразно продолжительное мониторирование сердечного ритма у пациентов с высоким риском. При возникновении у них обмороков неясного генеза, следует исключить пароксизмальную АВ-блокаду.
6. Врожденная атриовентрикулярная блокада. У детей (старше первого года жизни) с врожденной АВ-блокадой имплантация ЭКС рекомендуется при симптомной брадикардии или хронотропной недостаточности. Постоянная ЭКС также рекомендуется бессимптомным пациентам с замещающим ритмом с широким комплексом QRS, сложной желудочковой эктопией, дисфункцией желудочков, неадекватным медленным желудочковым ритмом (менее 50 уд/мин) или внезапными паузами желудочкового ритма, которые в два или три раза превышают длину основного цикла.
Польза постоянной стимуляции сомнительна у бессимптомных пациентов с врожденной АВ-блокадой 3 ст. с адекватной частотой ритма, узким комплексом QRS и нормальной функцией желудочков (список 3).
7. Вагус-опосредованная атриовентрикулярная блокада. Вагус-опосредованная АВ-блокада осуществляется в пределах АВ-узла и обычно является доброкачественной. Когда АВ-блокада связана с нейрокардиогенным обмороком, эффективным лечением являются избегание провоцирующих факторов и другая неинвазивная терапия. Тем не менее, постоянная кардиостимуляция может рассматриваться у тщательно отобранной группы пациентов (пациенты значительно старше 40 лет, с частыми рецидивами, с повторными травмами, коротким продромальным периодом и документированной спонтанной асистолией) (рис. 1).
Рисунок 1. Асистолия при нейрокардиогенном обмороке. Имплантируемый петлевой регистратор задокументировал момент развития вазовагального обморока кардиоингибиторного типа. (А) Тренд частоты сердечных сокращений (ЧСС) на протяжении четырехминутной записи. Исходно ЧСС стабильна, на уровне 90 уд/мин, с постепенным урежением в момент обморока. (Б) Последовательная электрокардиограмма. Четыре последовательных фрагмента записи демонстрируют прогрессирующее замедление сердечного ритма, с развитием продолжительной асистолии (> 10 сек), и последующим восстановлением медленного выскальзывающего ритма
Даже в этой подгруппе пациентов обмороки продолжают рецидивировать до 25% случаев после имплантации ЭКС, из-за сопутствующего вазодепрессорного рефлекса.
Постоянная кардиостимуляция рекомендуется пациентам с обмороками в результате гиперчувствительности каротидного синуса или пациентам с обмороками без провоцирующих факторов, когда массаж каротидного синуса вызывает кардиоингибиторную реакцию длительностью 3 сек или больше. Имплантация ЭКС не показана при бессимптомной гиперчувствительности каротидных синусов.
б) Выбор кардиостимулятора и режима стимуляции при атриовентрикулярной блокаде. У пациентов с постоянной или интермиттирующей АВ-блокадой и у тех, кто подвержен риску развития АВ-блокады, требующей желудочковой стимуляции, может быть рассмотрена имплантация однокамерного желудочкового (VVI), двухкамерного (DDD) ЭКС или ЭКС с однокамерной Р-синхронизированной стимуляцией (VDD) (список 4).
В целом режим стимуляции DDD является предпочтительным для большинства пациентов с АВ-блокадой. Кроме того, независимо от используемой системы стимуляции, следует рассмотреть необходимость сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов с АВ-блокадой и систолической дисфункцией ЛЖ, которым, как ожидается, потребуется высокий процент (более 40%) желудочковой стимуляции.
1. Режимы стимуляции DDD и VDD. По сравнению с кардиостимуляцией в режиме VVI, кардиостимуляторы с режимами VDD и DDD имеют несколько преимуществ: во-первых, обе системы обладают способностью поддерживать АВ-синхронию, что имеет значительные гемодинамические преимущества у пациентов с систолической или диастолической дисфункцией ЛЖ, которые зависят от оптимизированной преднагрузки, что реализуется в улучшении толерантности к нагрузке, функционального статуса и качества жизни, особенно у молодых, активных пациентов с небольшим количеством сопутствующих заболеваний.
Во-вторых, у пациентов с АВ-блокадой, но нормальной функцией СУ, режимы DDD и VDD сохраняют АВ-синхронию и физиологический хронотропный ответ, управляемый СУ, а не алгоритмом частотной адаптации. В-третьих, у пациентов с только интермиттирующей АВ-блокадой, режимы VDD и DDD способствуют внутренней желудочковой активации и минимизируют ненужную стимуляцию ПЖ, которая может нарушать параметры гемодинамики у многих пациентов.
В-четвертых, алгоритмы, доступные в кардиостимуляторах с режимами VDD и DDD, позволяют обнаруживать эпизоды предсердных тахиаритмий, что важно для своевременного начала лечения, включая терапию для профилактики инсульта.
В ЭКС с режимом стимуляции VDD используется один электрод с несколькими полюсами для контроля за ритмом предсердий, а также для контроля за ритмом и стимуляцией желудочка, что обеспечивает возможность желудочковой стимуляции, синхронизированной с ритмом предсердий, и обеспечивает АВ-синхронизацию без необходимости имплантации предсердного электрода.
По сравнению с кардиостимуляторами DDD, кардиостимуляторы VDD предлагают преимущество в виде более простой имплантации и меньшего риска осложнений процедуры (например, меньшего риска дислокации электрода) и могут быть особенно полезны у молодых пациентов, например, с врожденной блокадой сердца, у которых ожидаются многократные реимплантации системы ЭКС в течение жизни.
Тем не менее, кардиостимуляторы с режимом VDD используются очень редко (менее 1% имплантированных ЭКС в Соединенных Штатах), в основном из-за риска возникновения необходимости стимуляции предсердий при развитии дисфункции СУ и снижении предсердной чувствительности в долгосрочном наблюдении.
2. Режим VVI. Кардиостимуляция в режиме VVI играет ограниченную роль у пациентов с АВ-блокадой и нормальным синусовым ритмом, учитывая невозможность обеспечения АВ-синхронизации и связанное с этим развитие пейсмейкерного синдрома. Тем не менее, стимуляция в режиме VVI или VVIR подходит для пациентов с брадиформой постоянной ФП, а также после аблации АВ-соединения у пациентов с пароксизмальной ФП, у которых стратегия контроля ритма не эффективна.
У пациентов с постоянной ФП и АВ-блокадой, частотно-зависимая стимуляция (VVIR) предпочтительнее, чем стимуляция с фиксированной частотой (VVI), что ассоциировано с улучшением симптоматики, толерантности к физической нагрузке и качества жизни. Следует отметить, что установка минимальной частоты стимуляции 70 уд/мин предложена как попытка компенсации потерянной фазы активного наполнения предсердий.
Кроме того, резервная кардиостимуляция в режиме VVI может быть рассмотрена у пациентов с исключительно пароксизмальной формой АВ-блокады, которым не требуется частая стимуляция, а также может быть подходящим выбором для неактивных или нетрудоспособных пациентов и пациентов с тяжелыми заболеваниями и плохим клиническим прогнозом. Хотя было показано, что стимуляция предсердий значительно снижает риск ФП и инсульта по сравнению с режимом VVI у пациентов с дисфункцией СУ, у пациентов с АВ-блокадой польза может быть не такой же значимой, поскольку частота возникновения ФП у них ниже.
Кроме того, не было показано снижения риска сердечной недостаточности, или риска смерти от всех причин, или от сердечно-сосудистых причин, для режима DDD по сравнению с VVI в популяции пациентов с АВ-блокадой.
3. Пейсмейкерный синдром. Неоптимальная АВ-синхронизация или АВ-диссинхрония приводят к нарушениям гемодинамики, проявляющимся совокупностью симптомов (включая усталость, слабость, снижение толерантности к нагрузке, дискомфорт в грудной клетке, одышку, головокружение, предобморочное состояние или обморок), известных как пейсмейкерный синдром (синдром кардиостимулятора).
АВ-диссинхрония может вызывать значительное снижение сердечного выброса, особенно у пациентов с пониженной функцией ЛЖ и диастолической дисфункцией (из-за старения, гипертонической болезни, ГКМП или рестриктивной кардиомиопатии), которые особенно чувствительны к потере вклада предсердий в наполнение желудочков. Снижение сердечного выброса вызывает рефлекторную симпатическую активацию.
Кроме того, сокращение предсердий при закрытых митральном и трикуспидальном клапанах (что дополнительно провоцируется у пациентов с наличием ретроградного проведения от желудочков к предсердиям) может вызывать дискомфортную пульсацию в шее (пушечные волны) и животе, головную боль, кашель и боль в челюсти. Возникающее в результате повышение давления в ЛП и давления наполнения ЛЖ вызывает повышение уровней предсердного натрийуретического пептида и натрийуретического пептида В-типа в плазме, являющихся сильными артериальными и венозными периферическими вазодилататорами.
Хотя пейсмейкерный синдром может возникать при любом режиме кардиостимуляции, чаще всего он возникает при режиме VVI у пациентов с синусовым ритмом (до 83%). Тем не менее, синдром кардиостимулятора с тяжелыми проявлениями, потребовавший перепрограммирования режима стимуляции с VVI на DDD, был зарегистрирован только у 25-30% пациентов.
в) Выбор места для стимуляции желудочков:
1. Стимуляция верхушки правого желудочка. Верхушка ПЖ является традиционным местом выбора для фиксации электрода при постоянной желудочковой стимуляции, в основном из-за технических аспектов, таких как стабильное положение электрода при существующей их конфигурации. Однако хроническая апикальная стимуляция ПЖ обладает неблагоприятным действием на систолическую функцию ЛЖ.
Электрическая и механическая диссинхронии, вызванные стимуляцией ПЖ, могут вызвать систолическую дисфункцию ЛЖ («кардиомиопатию, индуцированную стимуляцией») и сердечную недостаточность.
Фактически, впервые возникшая сердечная недостаточность может наблюдаться примерно у 9% пациентов, получающих правожелудочковую стимуляцию по поводу приобретенной АВ-блокады 2 или 3 ст. через 1 год наблюдения и до 20% пациентов — при медиане наблюдения около 10 лет. Важно отметить, что кардиомиопатия, вызванная стимуляцией, может развиться как через 1 мес после имплантации ЭКС, так и через 9 лет.
Среди факторов, увеличивающих риск кардиомиопатии, указывается мужской пол, предшествующая госпитализация по поводу сердечной недостаточности, низкий исходный уровень ФВ ЛЖ, ИБС, широкий QRS не артифициального ритма и еще более широкий — при артифициальном ритме, высокий процент стимуляции ПЖ. Традиционно считалось, что развитие кардиомиопатии ожидаемо при стимуляции ПЖ более 40% от всех сокращений, однако есть публикации, что кумулятивная нагрузка стимуляцией в 20% также увеличивает риск кардиомиопатии, хотя и в меньшей степени.
2. Другие точки для стимуляции правого желудочка. Осложнения, развивающиеся при апикальной стимуляции ПЖ, побудили к оценке других мест для имплантации электрода ЭКС, включая выносящий тракт ПЖ, среднюю и нижнюю части правой стороны МЖП.
Несмотря на то, что оцениваемые новые места стимуляции ПЖ обеспечивают более физиологическую активацию ЛЖ и меньшую степень сердечной диссинхронии, предположительно из-за их близости к системе Гиса-Пуркинье, пока нет убедительных доказательств, подтверждающих их превосходство (с точки зрения качества жизни, толерантности к нагрузкам, заболеваемости и смертности) по сравнению с апикальной стимуляцией ПЖ.
Большинство исследований, посвященных этой проблеме, ограничены небольшой выборкой, малыми сроками длительного наблюдения, гетерогенностью пациентов, а также отсутствием стандартизации и подтверждения места стимуляции, что не позволяет убедительно доказать преимущество стимуляции перегородки.
Тем не менее, ни в одном исследовании не было получено отрицательных результатов в отношении неапикальной стимуляции ПЖ, при этом наилучшие результаты были получены в подгруппах с систолической дисфункцией ЛЖ.
3. Бивентрикулярная стимуляция. Бивентрикулярная ЭКС может предотвратить ремоделирование ЛЖ и сердечную недостаточность, вызванную стимуляцией ПЖ, у пациентов с нарушенной систолической функцией ЛЖ, и в настоящее время рекомендуется пациентам с дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ < 50%) и высокой степенью АВ-блокады, при которой ожидается высокий процент (более 40%) желудочковой стимуляции.
Некоторые исследования продемонстрировали небольшое преимущество профилактической бивентрикулярной стимуляции у пациентов с АВ-блокадой и нормальной ФВ ЛЖ, однако эта польза незначительна и имеющиеся доказательства неубедительны. В настоящее время нет алгоритма для стратификации риска таких пациентов с целью отбора кандидатов для бивентрикулярной кардиостимуляции. Оценка ФВ ЛЖ до имплантации остается самым оптимальным критерием для отбора пациентов в настоящее время.
4. Стимуляция пучка Гиса. Прямая стимуляция пучка Гиса (с электродом, имплантированным в область мембранозной перегородки) или парагисовая стимуляция могут обеспечить физиологическую стимуляцию у пациентов без нарушения дистальной проводимости путем использования собственной системы Гиса-Пуркинье, тем самым избегая электрической диссинхронии и предотвращая развитие кардиомиопатии и сердечной недостаточности (рис. 2, рис. 3).
Рисунок 2. Прямая стимуляция пучка Гиса. Сверху, электрокардиограмма в 12 отведениях пациента с полной блокадой и выскальзывающим ритмом с узким QRS. В середине, внутрисердечная электрограмма, записанная электродом для стимуляции пучка Гиса во время имплантации. Обратите внимание на электрограмму пучка Гиса (Н) с зазубриной (стрелка), за которой следует электрограмма желудочков (V). Снизу, стимуляция пучка Гиса. За спайком стимуляции (круг) следует изоэлектрический интервал в 40 мсек и комплекс QRS, идентичный собственному ритму
Рисунок 3. Расположение электрода при прямой стимуляции пучка Гиса (ПГ). Изображения, полученные при рентгенографии грудной клетки (А-Б), трансторакальной эхокардиографии (В) и компьютерной томографии сердца (Г-Е), демонстрирующие положение электрода для прямой стимуляции ПГ Обратите внимание, что электрод расположен над плоскостью трикуспидального клапана (ТК), в надклапанной части мембранозной перегородки, ниже уровня правой коронарной створки аортального клапана. Lal —латеральная проекция; РА — задне-передняя проекция; АВ — атриовентрикулярный; МЖП — межжелудочковая перегородка; МК — митральный клапан; ПКС — правая коронарная створка
Однако стимуляция пучка Гиса не получила широкого распространения в клинической практике из-за сложности процедуры. Селективная стимуляция пучка Гиса может быть технически трудной для ее надежного осуществления, требует более длительного времени процедуры и рентгеноскопии, чем традиционная стимуляция ПЖ.
Кроме того, она ассоциирована с более высокой частотой дислокации электродов и увеличением порогов стимуляции, что приводит к более быстрой разрядке батареи. Тем не менее, исследования, выполненные в специализированных центрах с опытом подобных имплантаций, продемонстрировали их безопасность и осуществимость более чем у 80% от всех пациентов, направленных на имплантацию ЭКС.
Стимуляция пучка Гиса не может быть использована у пациентов с блокадой системы Гиса-Пуркинье. Однако важно понимать, что стимуляция пучка Гиса может нормализовать внутрижелудочковую проводимость у значительной части пациентов с инфранодальной АВ-блокадой и исходной хронической БНПГ. Это можно объяснить продольным разделением пучка Гиса с избирательным поражением на его уровне волокон, направляющихся в правую или левую ножки пучка Гиса (а не поражением волокон на уровне самой ножки).
В этом случае стимуляция пучка Гиса может задействовать сам пучок или его ветви дистальнее места блокады и привести к нормализации проведения. Также существуют и другие объяснения этого феномена.
