Поскольку прогноз и, в некоторых случаях, подходы к лечению АВ-блокады различаются в зависимости от места возникновения блокады (в АВ-узле или инфранодально), важным является определение места блокады. В большинстве случаев это можно сделать, используя неинвазивные методы обследования.
а) Электрокардиография. Ширина комплекса QRS, интервал PR и частота сокращения желудочков на поверхностной ЭКГ могут предоставить важную информацию о локализации уровня блокады (см. далее).
б) Нейровегетативная регуляция. В то время как АВ-узел является богато иннервированной и очень чувствительной как к симпатическим, так и к вагусным влияниям областью, система Гиса-Пуркинье менее подвержена действию вегетативной нервной системы.
Массаж каротидного синуса усиливает парасимпатический тонус и увеличивает степень АВ-блокады, тогда как физическая нагрузка и атропин улучшают проведение в АВ-узле в связи с повышением симпатического тонуса и снижением парасимпатического.
Массаж каротидного синуса может снизить степень инфранодальной блокады путем урежения синусового ритма, что позволяет системе Гиса-Пуркинье выйти из состояния рефрактерности (рис. ниже).
Улучшение атриовентрикулярной (АВ) проводимости при надавливании на область каротидного синуса. Два отведения электрокардиограммы, зарегистрированные у пациента с блокадой правой ножки пучка Гиса, отклонением оси влево и АВ-блокадой с кратностью проведения 2:1. Надавливание на область каротидного синуса (красная стрелка) приводит к первоначальному постепенному удлинению интервалов Р-Р, обеспечивая достаточное время для восстановления рефрактерности в системе Гиса-Пуркинье и восстановления АВ-проводимости с кратностью 1:1 (справа)
Нагрузка и атропин усугубляют инфранодальную блокаду в связи с учащением синусового ритма и ускорением проведения в АВ-узле и, как следствие, увеличением частоты импульсов, проводимых по системе Гиса-Пуркинье без изменения ее рефрактерности.
в) Проба с физической нагрузкой. Снижение влияния вагуса и увеличение симпатической активности, которые возникают при физической нагрузке, усиливают проведение в АВ-узле. Таким образом, у пациентов с АВ-блокадой 1 ст. интервалы PR во время физической нагрузки могут укорачиваться; у пациентов с АВ-блокадой 2 ст. 1 типа может развиваться более высокая степень нарушения АВ-проведения (например, 3 : 2 в покое превращается в 6 : 5 во время нагрузки).
Проба с физической нагрузкой может быть полезным методом уточнения уровня развития АВ-блокады 2 или 3 ст. при узком или уширенном комплексе QRS. У пациентов с предположительной АВ-блокадой 2 ст.1 типа или врожденной АВ-блокадой с нормальным комплексом QRS, при нагрузке отмечается учащение ритма желудочков, в первом случае за счет улучшения проводимости в АВ-узле, а во втором — из-за более быстрой частоты выскальзывающего ритма.
У пациентов с приобретенной полной АВ-блокадой и уширенным комплексом QRS обычно не происходит учащение ритма или он учащается минимально. У пациентов с АВ-блокадой 2 : 1 и не ясным уровнем блокады, проведение пробы с физической нагрузкой может быть диагностически важным для выяснения, происходит ли прирост кратности АВ-проведения по типу периодики Венкебаха (например, от 3 : 2 до 4 : 3) или ее уменьшение (например от 3 : 1 до 4 : 1).
В последнем случае импульс при учащении синусового ритма достигает системы Гиса-Пуркинье в период ее рефрактерности, что приводит к увеличению степени блокады. Эта реакция всегда является патологической и указывает на блокаду внутри пучка Гиса или подгисовую блокаду, что требует постоянной ЭКС.
г) Электрофизиологическое исследование. Обычно нет необходимости в проведении ЭФИ для диагностики или выбора метода лечения блокады, т.к. бывает достаточно выполнения вышеописанных неинвазивных методов. Тем не менее, ЭФИ может иметь значение у пациентов с клинической симптоматикой и предполагаемыми, но не документированными нарушениями АВ-проведения, а также при сомнительных данных ЭКГ.
