а) Атриовентрикулярная блокада 1 степени. АВ-блокада 1 ст. проявляется на поверхностной ЭКГ удлинением интервала PR более 200 мсек, следующим за своевременной (не преждевременной) волной Р. Все волны Р проводятся, но с задержкой. За каждой волной Р следует комплекс QRS с постоянным, удлиненным интервалом PR.
1.1 Локализация блокады. Степень удлинения интервала PR и продолжительность комплекса QRS могут помочь в определении места задержки проведения: очень длинные (более 300 мсек) или высоко вариабельные интервалы PR указывают на вовлечение АВ-узла. Нормальная продолжительность комплекса QRS также предполагает вовлечение АВ-узла.
- Атриовентрикулярный узел. Хотя нарушение проведения может возникнуть в любом месте системы АВ-узел-систе-ма Гиса-Пуркинье, АВ-узел является наиболее распространенным местом задержки импульсов (87% при узком комплексе QRS и более 90% при длительности интервала PR более 300 мсек; рис. 1).
Рисунок 1. Задержка атриовентрикулярного проведения первой степени непосредственно внутри узла. На интранодальную задержку проведения указывают удлиненный интервал предсердие-Гис (АН) и нормальные — легочной артерии и Гис-желудочек (HV). CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSmid — средняя пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; Hisdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hisprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; HRA — катетер, расположенный в верхнем отделе правого предсердия; RVA — катетер, расположенный в верхушке правого желудочка
- Система Гиса-Пуркинье. Задержка проведения внутри системы Гиса-Пуркинье или ее поражение может приводить к удлинению интервала PR. В 45% случаев АВ-блокада 1 ст. при наличии БНПГ возникает вследствие инфранодальной задержки проведения. Нужно также рассматривать вероятность сочетания задержки проведения в АВ-узле и в системе Гиса-Пуркинье (рис. 2).
Рисунок 2. Задержка атриовентрикулярного проведения первой степени в результате поражения системы Гиса-Пуркинье. Интервал предсердие-Гис (АН) нормальный, в то время как интервал Гис-желудочек (HV) заметно удлинен и ассоциирован с полной блокадой левой ножки пучка Гиса. Hismid — средняя пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; HiSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hiswide — катетер, расположенный в области пучка Гиса; HRA — катетер, расположенный в верхнем отделе правого предсердия; RV — катетер, расположенный в правом желудочке
- Предсердие. Нередко АВ-блокада 1 ст. может возникать при задержке внутрипредсердного или межпредсердного проведения. Увеличение ПП может приводить к удлинению интервала PR, как было описано при некоторых врожденных пороках сердца, таких как аномалия Эбштейна или пороки развития эндокардиальной подушки, или после хирургической коррекции врожденного порока (операция Фонтена при единственном желудочке, пластика Мастарда/Сеннинга транспонированных магистральных артерий).
Наличие паттерна увеличения ЛП на ЭКГ (увеличение продолжительности зубца Р) отражает наличие задержки межпредсердного проведения и может быть ключом к пониманию механизма атриовентрикулярной задержки 1 ст..
б) Атриовентрикулярная блокада 2 степени. Термин «АВ-блокада 2 степени» используют при наличии периодически возникающего нарушения АВ-проведения (т.е. один или несколько предсердных импульсов, которые должны были быть проведены, не достигают желудочков).
Этот термин включает несколько вариантов проведения. Тип 1 и тип 2 АВ-блокады 2 ст. отличаются изменением интервала PR на ЭКГ синусового ритма, которое оценивается хотя бы в двух последовательно проведенных комплексах PR до комплекса, в котором единичная волна Р не провелась на желудочки. Обозначения тип 1 и тип 2 АВ-блокады относятся только к ЭКГ картине и не отражают анатомическую локализацию блокады.
1. Атриовентрикулярная блокада 2 степени 1 типа. АВ-блокада 2 ст. 1 типа (с периодикой Венкебаха или блокада Мобитц I) проявляется на поверхностной ЭКГ прогрессирующим удлинением интервала PR вплоть до развития блокады проведения предсердного импульса на желудочки. Интервал PR возвращается к исходному значению в проведенном комплексе PR, следующем после блокированной волны Р, и данная последовательность повторяется снова.
Изменения при блокаде с периодикой Венкебаха вызваны аномально удлиненным относительным рефрактерным периодом (ОРП) АВ-узла. При удлиненном ОРП частота проведения через АВ-узел зависит от времени, в которое импульс достигает АВ-узла. Чем раньше это происходит, тем дольше импульс проводится через узел, и тем длиннее будет интервал PR; чем позже — тем короче время проведения и короче интервал PR.
Таким образом, периодика Венкебаха развивается вследствие того, что каждый последовательный предсердный импульс достигает АВ-узла в его ОРП все раньше и раньше, приводя к удлинению времени проведения и удлинению интервала PR до тех пор, пока один из импульсов не попадет в абсолютный рефрактерный период (АРП) и не сможет быть проведен на желудочки, что приводит к возникновению желудочковой паузы.
Другими словами, существует обратная связь: чем короче интервал RP, тем длиннее интервал PR; и чем длиннее RP, тем короче PR. Это называется RP-PR взаимодействием или зависимым от RP интервалом PR. Используя это понятие, легко объяснить динамику интервала PR во время периодики Венкебаха. Первый предсердный импульс, который проводится после паузы, имеет очень длинный интервал RP, тогда как со следующим предсердным импульсом интервал RP резко сокращается, что приводит к удлинению интервала PR.
Хотя у последующих предсердных импульсов продолжается укорочение интервалов RP, оно не столь выражено, и, следовательно, прогрессивное удлинение интервала PR происходит в меньшей степени (каждый последовательный PR удлиняется, но с меньшим приростом). Так, если бы интервал PR, следующий за первой проведенной волной Р, увеличился бы на 100 мсек, то интервал PR следующего сокращения должен был бы увеличиться на 50 мсек и т.д.
К особенностям типичной периодики Венкебаха относятся:
(1) прогрессивное удлинение интервала PR на протяжении всего цикла Венкебаха;
(2) удлинение интервалов PR, с прогрессивно уменьшающимся приростом, приводящее к прогрессивному укорочению интервалов R-R;
(3) пауза между комплексами QRS, заключающая в себе блокированную волну Р, меньше суммы интервалов R-R двух последовательных проведенных сокращений;
(4) укорочение интервала PR в комплексе, проведенном после блокированной волны Р, по сравнению с интервалом PR, предшествующим блокаде;
(5) можно выделить типичные циклы сокращений, демонстрирующие картину периодики Венкебаха.
Важно помнить, что при периодике Венкебаха предсердный импульс, проведенный на желудочки, не всегда представлен волной Р, непосредственно предшествующей комплексу QRS; PR интервал может быть очень длинным и даже превысить интервал Р-Р.
Данная типичная ЭКГ картина встречается менее чем в 50% случаев АВ-блокады 2 ст. 1 типа. Типичная периодика Венкебаха, как правило, наблюдается при АВ-блокаде, индуцированной во время стимуляции. Атипичная картина часто обнаруживается при длинных периодах Венкебаха (кратность проведения предсердия/желудочки более чем 6 : 5). У пациентов с двойным путем проведения в АВ-узле циклы Венкебаха почти всегда атипичны; наибольший прирост интервала предсердие-Гис (АН) на электрограмме происходит, когда возникает блокада быстрого пути проведения.
Проведение дифференциальной диагностики атипичной периодики Венкебаха от типичной имеет небольшое клиническое значение. Однако атипичная картина может быть ошибочно расценена как АВ-блокада 2 ст. 2 типа. К атипичным особенностям периодики Венкебаха относятся:
(1) второй (проведенный) интервал PR (после паузы) часто не демонстрирует наибольшего прироста, и прирост может заметно увеличиться только для интервала PR последнего проведенного сокращения цикла (рис. 3);
Рисунок 3. Атипичная периодика Венкебаха вследствие повышенного тонуса блуждающего нерва. Атриовентрикулярная (АВ) блокада 2 ст. 1 типа, вызванная повышенным тонусом блуждающего нерва. Обратите внимание, что наибольшее приращение интервала PR происходит в последнем проведенном комплексе, а не во втором после паузы интервале PR. Также обратите внимание на замедление синусового ритма, совпадающее со значительным удлинением интервала PR и затем развитием АВ-блокады. Это свидетельствует о том, что как замедление синусового ритма, так и блокада в АВ-узле происходят из-за повышения тонуса блуждающего нерва. His — катетер, расположенный в области пучка Гиса; HRA — катетер, расположенный в верхнем отделе правого предсердия
(2) незначительно возрастающая задержка проведения и отсутствие различимых изменений продолжительности интервалов PR в нескольких сокращениях непосредственно после окончания последовательности (это чаще наблюдается при длинных циклах Венкебаха и ассоциировано с повышенным тонусом парасимпатической нервной системы и синусовой брадикардией (рис. 4);
Рисунок 4. Атипичная периодика Венкебаха. Обратите внимание на очень небольшой прирост длительности интервалов PR на протяжении нескольких ударов, непосредственно перед блокадой. Однако первый проведенный зубец Р после паузы имеет очевидно более короткий интервал PR. His — катетер, расположенный в области пучка Гиса
(3) интервал PR может укорачиваться, а затем удлиняться, в середине последовательности Венкебаха;
(4) пауза, следующая за блокированной волной Р, может завершиться выскальзывающим сокращением, что приведет к явному укорочению интервала PR.
Блокада АВ-узла, как правило, может быть частично или полностью обратима при изменении тонуса вегетативной нервной системы (например, при введении атропина). Однако при наличии структурных изменений АВ-узла (врожденный порок сердца или ОИМ нижней стенки) данные меры неэффективны. В таких случаях может наблюдаться прогрессирование АВ-блокады до полной поперечной блокады, однако в данном случае блокада скорее разовьется в системе Гиса-Пуркинье.
1.1 Локализация блокады. Степень удлинения интервала PR и продолжительность комплекса QRS может помочь в определении уровня блокады. Нормальная продолжительность QRS обычно предполагает вовлечение АВ-узла, а наличие БНПГ указывает (но не доказывает) на вовлечение пучка Гиса. Кроме того, короткий исходный интервал PR и небольшой прирост интервала PR, предшествующий блокаде, предполагает вовлечение системы Гиса-Пуркинье.
- Атриовентрикулярный узел. В случае узкого комплекса QRS, периодика Венкебаха почти всегда возникает в пределах АВ-узла (и редко внутри пучка Гиса).
- Система Гиса-Пуркинье. При сочетании БНПГ с АВ-блокадой 2 ст. 1 типа, наиболее вероятно развитие блокады на уровне АВ-узла (рис. 5), но она также может локализоваться в пределах или ниже пучка Гиса (рис. 6). При этом очень длинный интервал PR характерен для блокады на уровне АВ-узла.
Рисунок 5. Интранодальная атриовентрикулярная блокада второй степени. Нормальный синусовый ритм с атриовентрикулярной (АВ) блокадой второй степени 1 типа характеризуется прогрессирующим удлинением интервалов PR, с последующим блокированным зубцом Р. Несмотря на наличие поражения системы Гиса-Пуркинье (на что указывает неполная блокада правой ножки пучка Гиса), АВ-блокада с периодикой Венкебаха чаще происходит в атриовентрикулярном узле. Справа, последние четыре зубца Р проводились с кратностью 2:1
Рисунок 6. Подгисовая атриовентрикулярная блокада второй степени с периодикой Венкебаха. Выполняется стимуляция предсердия у пациента с нормальной продолжительностью интервала предсердие-Гис, но удлиненным интервалом Гис — желудочек (HV) и блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). Во втором комплексе интервал HV резко удлиняется с развитием блокады левой ножки пучка Гиса, что указывает на очень медленное проведение по правой ножке пучка Гиса. В третьем комплексе атриовентрикулярная блокада возникает на уровне ниже, чем ведется запись потенциалов пучка Гиса, а в четвертом комплексе возобновляется проведение с БПНПГ, что свидетельствует о цикле Венкебаха в системе Гиса-Пуркинье. Hisdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hisprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; RVA — катетер, расположенный в верхушке правого желудочка
2. Атриовентрикулярная блокада 2 степени 2 типа. На поверхностной ЭКГ АВ-блокада 2 ст. 2 типа (Мобитц II) проявляется постоянным (нормальным или удлиненным) интервалом PR для всех проведенных волн Р, с внезапной блокадой проведения очередной волны Р на желудочки. Отличительное для АВ-блокады 2 ст. 1 типа типичное взаимоотношение интервалов RP-PR отсутствует при АВ-блокаде 2 ст. 2 типа.
Следовательно, интервал PR, следующий за длинным интервалом RP (непосредственно вслед за паузой), идентичен интервалу PR после короткого интервала RP (предшествующему паузе). АВ-блокада 2 типа не может быть диагностирована, если первая волна Р после заблокированного сокращения отсутствует или если интервал PR, следующий за паузой, короче остальных интервалов PR, независимо от их количества до развития блокады (см. рис. 4).
Интервалы Р-Р остаются постоянными, и пауза, включающая блокированную волну Р, равняется удвоенному интервалу Р-Р.
Истинная АВ-блокада Мобитц II в сочетании с узким комплексом QRS относительно редка и встречается без урежения синусового ритма и без типичных для АВ-блокады 1 типа последовательностей цикла. Однако должны быть исключены атипичные, характеризующиеся минимальными изменениями интервала PR, формы периодики Венкебаха (см. рис. 4).
АВ-блокада Мобитц II может ошибочно диагностироваться при усилении тонуса блуждающего нерва во время сна, в тех случаях, когда реальным диагнозом является АВ-блокада 2 ст. 1 типа без явных изменений интервалов PR; урежение синусового ритма при наличии АВ-блокады исключает ее 2 тип. При возникновении картины, похожей на АВ-блокаду 2 типа, с узким комплексом QRS, перемежающейся с неустойчивыми последовательностями периодики Венкебаха (например, выявленная при мониторировании ЭКГ по Холтеру), истинная АВ-блокада 2 типа может быть уверенно исключена, т.к. АВ-блокада 1 типа с узким QRS и АВ-блокада 2 типа почти никогда не сочетаются в пучке Гиса.
Устойчивая далеко зашедшая АВ-блокада 2 ст. встречается намного чаще в сочетании с АВ-блокадой 2 ст. 2 типа, чем в сочетании с АВ-блокадой 2 ст. 1 типа или ее разновидностями.
Явная АВ-блокада Мобитц II также может быть вызвана скрытой узловой экстрасистолией (ограниченной в пределах специализированной проводящей системы и не проводящейся на миокард) и узловой парасистолией (рис. 7). Индуцированная физической нагрузкой АВ-блокада 2 ст. наиболее часто является инфранодальной и реже ассоциирована с болезнью АВ-узла или ишемией миокарда.
Рисунок 7. Узловая эктопия, имитирующая атриовентрикулярную блокаду Мобитц II. Во II отведении регистрируется синусовый ритм с нормальной атриовентрикулярной проводимостью, но второй комплекс (мерная стрелка) представляет собой QRS без предшествующего зубца Р (экстрасистола из пучка Гиса) с ретроградным проведением (инвертированный зубец Р после QRS). Белая стрелка показывает блокированный зубец Р, который обычно является признаком блокады Мобитц II. Однако у этого пациента, с известной экстрасистолией из пучка Гиса (узловые экстрасистолы), блокирование зубца Р происходит из-за скрытого ретроградного проведения в атриовентрикулярный узел после скрытой узловой экстрасистолы (нет результирующего QRS или ретроградного зубца Р). Обратите внимание, что блокированный зубец Р имеет несколько другую морфологию, возможно, в результате слияния синусового зубца Р и ретроградной активации предсердия от скрытой узловой экстрасистолы
2.1 Локализация блокады:
- Система Гиса-Пуркинье. АВ-блокада 2 ст. 2 типа в большинстве случаев развивается ниже АВ-узла, с локализацией на уровне пучка Гиса (в 30% случаев) и в области его ножек (в оставшихся случаях) (рис. 8). Редко АВ-блокада 2 ст. 2 типа регистрируется в сочетании с узким комплексом QRS и вызвана блокадой внутри пучка Гиса.
Рисунок 8. Инфранодальная атриовентрикулярная блокада 2 степени 2 типа. Бифасцикулярная блокада (блокада правой ножки пучка Гиса и передняя ветви левой ножки пучка Гиса) и нормальные, постоянные интервалы PR (196 мсек) регистрируются во всех проведенных комплексах, что характерно для инфранодальной блокады
- Атриовентрикулярный узел. Нет убедительных данных, подтверждающих возможность локализации АВ-блокады 2 ст. 2 типа на уровне тела АВ-узла или N зоны. В то же время существуют работы, описывающие АВ-блокаду 2 ст. 2 типа на уровне АВ-узла, но в каждом из этих случаев локализация блокады была на уровне системы Гиса-Пуркинье, а не собственно в АВ-узле или, возможно, представляла собой атипичную блокаду с периодикой Венкебаха.
3. Атриовентрикулярная блокада 2 степени с кратностью проведения 2:1. В случае проведения сокращений с соотношением 2 : 1, интервал PR остается постоянным для проведенных сокращений, при условии, что предсердный ритм остается регулярным (рис. 9).
Рисунок 9. Атриовентрикулярная (АВ) блокада 2 степени. Нормальный синусовый ритм с АВ-блокадой 2 степени с кратностью проведения 2:1. Справа, изменение паттерна проведения при АВ-блокаде с кратности 2:1 на периодику Венкебаха
АВ-блокада с кратностью проведения 2 : 1 не может быть отнесена ни к 1, ни ко 2 типу; применение термина тип 1 возможно в случае локализации нарушения проведения в АВ-узле или при наличии доказательства декрементного проведения; использование термина тип 2 правомочно для описания АВ-блокады 2 : 1 при ее инфранодальной локализации, а также при наличии доказательств проведения по принципу «все или ничего».
Подобная трактовка, учитывающая анатомическую локализацию блокады, нарушает общепринятые традиционные представления о типе 1 и типе 2 АВ-блокады, основанные на соответствующей картине ЭКГ. Оба типа (1 и 2 тип) АВ-блокады 2 ст. могут прогрессировать в АВ-блокаду с проведением 2 :1, в свою очередь, АВ-блокада 2 : 1 может регрессировать в 1 или 2 типы АВ-блокады.
3.1 Локализация блокады. Устойчивая АВ-блокада с проведением 2:1 приводит к диагностической дилемме, т.к. трудно оценить уровень блокады только по поверхностной ЭКГ. Несколько ЭКГ критериев могут помочь в проведении дифференциальной диагностики:
1) АВ-блокада 2 : 1 в сочетании с узким комплексом QRS с большей вероятностью внутриузловая, а в сочетании с уширенным комплексом QRS — подузловая, но в то же время может быть локализована и на уровне АВ-узла (рис. 10; см. рис. 9).
Рисунок 10. Инфранодальная атриовентрикулярная блокада второй степени с кратностью проведения 2:1. Обратите внимание на короткий интервал PR в проведенных комплексах и широкие комплексы QRS (блокада правой ножки пучка Гиса), что характерно для блокады в системе Гиса-Пуркинье
2) Устойчивая АВ-блокада 2:1 с интервалами PR менее 160 мсек указывает на внутри- или подгисовую, а значительно удлиненные интервалы PR (более 300 мсек) предполагают блокаду на уровне АВ-узла.
3) При наличии постоянного интервала PR во всех проведенных комплексах, несмотря на вариабельный интервал RR наиболее вероятна подузловая блокада.
4) Наличие блокады с периодикой Венкебаха до или после эпизодов АВ-блокады с кратностью 2:1 с большей долей вероятности предполагает локализацию блокады на уровне АВ-узла (см. рис. 5, рис. 9).
5) Улучшение проведения при введении атропина или на фоне физической нагрузки предполагает локализацию блокады на уровне АВ-узла; однако отсутствие подобной реакции не исключает внутриузловую блокаду.
4. Атриовентрикулярная блокада высокой степени. Отсутствие проведения двух иди более последовательных волн Р при сохранении АВ-синхронии иногда называют АВ-блокадой высокой степени или далеко зашедшей АВ-блокадой 2 ст. (рис. 11). Данная блокада развивается вследствие существования блокады проведения самой по себе, а не в связи с ретроградным скрытым проведением в АВ-узле или системе Гиса-Пуркинье после узловых или желудочковых экстрасистол.
Рисунок 11. Атриовентрикулярная блокада высокой степени. Обратите внимание, что только три зубца Р были проведены на желудочки на протяжении всей записи. Проведение зубцов Р осуществлялось с нормальным интервалом PR и блокадой правой ножки пучка Гиса, что характерно для инфранодальной блокады. Все остальные зубцы Р блокированы, регистрируется выскальзывающий ритм желудочков с паттерном блокады левой ножки пучка Гиса. Обратите внимание, что блокада не связана с ретроградным скрытым проведением в атриовентрикулярном узле или системе Гиса-Пуркинье от желудочковых комплексов выскальзывающего ритма, т.к. проведенные зубцы Р возникали через короткий интервал от комплексов выскальзывающего ритма
4.1 Локализация блокады. Уровень блокады может быть в АВ-узле или системе Гиса-Пуркинье. При АВ-блокаде высокой степени, локализованной в АВ-узле, комплексы QRS проведенных сокращений обычно узкие. Возможно также наблюдать периодику Венкебаха, а введение атропина приводит к уменьшению степени блокады. Особенностями, указывающими на локализацию блокады на уровне системы Гиса-Пуркинье, являются проведенные сокращения с БНПГ и отсутствие улучшения проведения при введении атропина.
в) Атриовентрикулярная блокада 3 степени. АВ-блокада называется полной, когда все волны Р не проводятся на желудочки, несмотря на наличие возможности для проведения. Поэтому, если нет оптимальной возможности для осуществления проведения в системе АВ-узел-система Гиса-Пуркинье (например, замещающий желудочковый ритм с ЧСС более 40 уд/мин), это не может быть расценено как полная АВ-блокада.
На ЭКГ АВ-блокада 3 ст. выглядит как полная диссоциация волн Р и комплексов QRS, каждый из которых следуют в своем ритме, с постоянно меняющимся взаимоотношением зубцов Р и R, поскольку волны Р появляются во все фазы регулярного ритма желудочков (рис. 12). Предоставляются все шансы для проведения, зубцы Р возникают с разным интервалом RP, но предсердный импульс никогда не проводится на желудочки (рис. 13).
Рисунок 12. Врожденная атриовентрикулярная блокада третьей степени. Регистрируется синусовый ритм с полной атриовентрикулярной блокадой и узловым выскальзывающим ритмом с узким QRS, что характерно для внутриузловой блокады
Рисунок 13. Конкурирующие синусовый и узловой ритмы, имитирующие атриовентрикулярную (АВ) блокаду. На поверхностной электрокардиограмме регистрируется синусовая брадикардия с длиной цикла (ДЦ) 1180 мсек и узловой выскальзывающий ритм с более короткой ДЦ (1080 мсек). Узловые импульсы не проводятся ретроградно на предсердия, что создает основу для АВ-диссоциации, которая наблюдается в течение большей части записи. Обратите внимание, что патологической АВ-блокады нет; нарушение АВ-проведения нескольких синусовых импульсов произошло вторично, в связи с физиологической рефрактерностью атриовентрикулярного узла и пучка Гиса, вызванной скрытым ретроградным проведением узловых импульсов. Однако всякий раз, когда синусовые зубцы Р возникали в подходящее время, происходило их проведение на желудочки (красные и зеленые стрелки) с ДЦ короче, чем ожидаемая ДЦ узлового ритма. Обратите внимание, что скрытое ретроградное проведение узловых импульсов произошло не только в пучке Гиса, но и в АВ-узле, о чем свидетельствуют удлиненные интервалы PR проведенных синусовых зубцов Р, когда они близко следуют за предыдущим комплексом QRS (зеленые стрелки). Цифры обозначают интервалы R-R в миллисекундах
1. Локализация блокады:
- Атриовентрикулярный узел. В большинстве случаев врожденной АВ-блокады 3 ст. уровень блокады расположен в АВ-узле (см. рис. 12), как и при преходящей АВ-блокаде 3 ст., связанной с ОИМ нижней стенки, приемом β-адреноблокаторов, антагонистов кальция, интоксикацией сердечными гликозидами. Полная АВ-блокада характеризуется узловым замещающим ритмом с узкими комплексами QRS с частотой 40-60 уд/мин, которая может участиться при нагрузке или введении атропина.
Однако у 20-50% пациентов с хронической АВ-блокадой может встречаться замещающий ритм с уширенными комплексами QRS (ритмы, исходящие из дистальной части пучка Гиса). Обычно частота сокращений при этих ритмах реже, и отсутствует реакция на введение атропина.
- Система Гиса-Пуркинье. Приобретенная полная поперечная блокада обычно сочетается с блокадой в системе Гиса-Пуркинье, приводя к появлению замещающего ритма с уширенными комплексами QRS и частотой 20-40 уд/мин (рис. 14).
Рисунок 14. Полная инфранодальная атриовентрикулярная блокада. Наблюдается полная атриовентрикулярная диссоциация, ни один зубец Р не проводится, несмотря на меняющиеся условия для проведения. Обратите внимание на медленный желудочковый выскальзывающий ритм с широкими комплексами QRS и частотой 40 уд/мин, что характерно для блокады в системе Гиса-Пуркинье
