а) Роль электрофизиологического исследования. Оценки ЭКГ проявлений АВ-блокады обычно достаточно для выбора тактики лечения. Если клинические симптомы коррелируют с ЭКГ признаками АВ-блокады, проведение инвазивных исследований не показано, кроме случаев, когда необходимо получение дополнительной информации.
Также ЭФИ не проводится бессимптомным пациентам с преходящей АВ-блокадой с периодикой Венкебаха, связанной с повышенным тонусом блуждающего нерва.
Тем не менее, ЭФИ может помочь при сомнительных ЭКГ признаках или при необходимости уточнения локализации нарушения проведения в случаях, если это важно для дальнейшего принятия лечебного решения. ЭФИ показано пациентам с синкопальными и предсинкопальными состояниями, причиной которых предположительно является АВ-блокада высокой степени, при отсутствии возможности ее документирования неинвазивными методами.
Также, у пациентов с ИБС, ЭФИ помогает определить, связаны ли симптомы с АВ-блокадой или ЖТ и подтвердить диагноз. У некоторых пациентов с известной АВ-блокадой 2 или 3 ст. важно уточнить уровень блокады для определения тактики лечения или стратификации риска.
б) Нормальное атриовентрикулярное проведение. В норме интервал PR составляет 120-200 мсек. Этот интервал отражает время проведения от верхней части ПП до точки самой ранней активации желудочков (т.е. начала комплекса QRS), и включает активацию предсердий, АВ-узла, пучка Гиса, его ножек и терминальных волокон Пуркинье.
Для измерения вклада различных звеньев, заключенных внутри интервала PR, в проведение, необходима внутрисердечная запись из верхней части ПП и области пучка Гиса.
Интервал РА (предсердный), измеренный от электрограммы верхней части ПП до отклонения нижней части ПП в записи пучка Гиса, дает косвенное представление о времени внутрипредсердного проведения. В норме интервал РА составляет 20-60 мсек.
Интервал АН (предсердие-Гис) измеряется от первого быстрого предсердного отклонения электрограммы пучка Гиса до первого потенциала, свидетельствующего о деполяризации пучка Гиса. Интервал АН соответствует времени проведения по АВ-узлу, т.к. он отражает время проведения от нижней части ПП в области МПП, через АВ-узел, до пучка Гиса. Диапазон нормальных значений интервала АН широкий — от 50 до 120 мсек, он существенно зависит от влияния вегетативной нервной системы.
Продолжительность потенциала пучка Гиса (His) отражает проведение по короткой части пучка Гиса, которая проникает через фиброзную перегородку. Нарушение проведения по пучку Гиса может проявляться в виде фракционирования, удлинения (более 30 мсек) или расщепления его потенциала (рис. 1).
Рисунок 1. Расщепленные потенциалы пучка Гиса. Расщепленные потенциалы пучка Гиса регистрируются на катетере, расположенном в области пучка, у пациента с кардиомиопатией и блокадой левой ножки пучка Гиса. Анализ записи только дистальной пары электродов Hisdist (от дистальной части пучка Гиса, Н’) дал бы ложное впечатление о нормальной инфранодальной проводимости (H’V = 42 мсек). Hisdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hisprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; RVA — катетер, расположенный в верхушке правого желудочка
Интервал Гис-желудочек (HV) измеряется от начала потенциала пучка Гиса до начала наиболее ранней активации желудочков, зарегистрированной на поверхностной ЭКГ или на внутрисердечной электрограмме, и представляет собой время проведения от проксимальной части пучка Гиса, через дистальную часть системы Гиса-Пуркинье, до миокарда желудочков. Должны быть выбраны самые проксимальные электроды катетера, на которых регистрируется потенциал пучка Гиса, с высокоамплитудной предсердной электрограммой.
Интервал HV обычно не подвержен влиянию вегетативной нервной системы, и его продолжительность остается стабильной в широком диапазоне ЧСС (при различном влиянии вегетативной нервной системы). Диапазон продолжительности интервала HV в норме небольшой — 35-55 мсек.
в) Определение уровня атриовентрикулярной блокады. ЭФИ позволяет не только проанализировать электрограмму пучка Гиса, но и провести предсердную и желудочковую стимуляцию для выявления нарушений проведения. Значимо удлиненный интервал HV (100 мсек и более) ассоциирован с высоким риском развития полной поперечной блокады. Продолжительность потенциала His 30 мсек и более, а также отчетливое его расщепление на два отклонения указывают на замедление проведения внутри пучка Гиса.
При записи потенциала His во время предсердной стимуляции, с прогрессивно укорачивающейся длительностью цикла стимуляции (ДЦС), интервал АН в норме постепенно удлиняется, до достижения блокады по типу Венкебаха. Интервал HV в норме остается постоянным, несмотря на различную частоту стимуляции. Нарушение проведения в АВ-узле приводит к развитию блокады с периодикой Венкебаха при более редкой частоте предсердной стимуляции по сравнению с нормой (т.е. при ДЦС более 500 мсек).
Для дифференциальной диагностики нарушений проводимости в связи с болезнью АВ-узла от влияния усиленного парасимпатического тонуса применяется внутривенное введение атропина и изопротеренола с целью оценки возможности улучшения проведения.
При инфранодальной блокаде за предсердной электрограммой следует потенциал пучка Гиса, без последующей деполяризации желудочков. Блокада ниже пучка Гиса является патологической, если только она не зарегистрирована на фоне частой стимуляции предсердий (с ДЦС 350 мсек и менее) или после резкого увеличения частоты предсердного ритма. Блокада на уровне пучка Гиса может маскироваться удлинением времени проведения АВ-узла или его рефрактерностью.
При развитии блокады в АВ-узле на низких частотах стимуляции можно использовать введение атропина для улучшения проведения и оценки функции системы Гиса-Пуркинье на фоне более высоких частот.
Селективная стимуляция пучка Гиса помогает локализовать место инфранодальной блокады (внутри- или подгисовая). Захват пучка Гиса при стимуляции, с нормальной продолжительностью комплекса QRS, характерны для блокады внутри пучка Гиса, при которой стимуляционные импульсы проводятся по волокнам и ветвям пучка Гиса дистальнее места блокады.
- Атриовентрикулярный узел. Интервал АН более 130 мсек при нормальном интервале HV указывает на нарушение проведения внутри АВ-узла (см. рис. ниже). Наличие двойного пути проведения в АВ-узле может приводить к внезапному возникновению транзиторной или альтернирующей АВ-блокады 1 ст., вызванной блокадой быстрого пути и проведением импульса по медленному пути со снижением скорости проведения. Изменение интервала PR на поверхностной ЭКГ соответствует так называемому феномену «скачка» интервала АН на электрограмме пучка Гиса.
Задержка атриовентрикулярного проведения первой степени непосредственно внутри узла. На интранодальную задержку проведения указывают удлиненный интервал предсердие-Гис (АН) и нормальные — легочной артерии и Гис-желудочек (HV). CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSmid — средняя пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; Hisdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hisprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; HRA — катетер, расположенный в верхнем отделе правого предсердия; RVA — катетер, расположенный в верхушке правого желудочка
- Система Гиса-Пуркинье. В случае нормального проведения, по крайней мере по одной из ножек пучка Гиса, интервал HV не должен превышать 55 мсек (или 60 мсек при наличии БЛНПГ). Удлинение интервала HV (более 55-60 мсек.), при наличии или отсутствии удлинения потенциала пучка Гиса (более чем 30 мсек) или его расщепления, указывает на болезнь системы Гиса-Пуркинье, даже при нормальных значениях интервала PR (см. рис. ниже, рис. 1). Удлинение интервала HV почти всегда связано с изменением комплекса QRS, т.к. нарушение проведение по системе Гиса-Пуркинье не гомогенно.
Задержка атриовентрикулярного проведения первой степени в результате поражения системы Гиса-Пуркинье. Интервал предсердие-Гис (АН) нормальный, в то время как интервал Гис-желудочек (HV) заметно удлинен и ассоциирован с полной блокадой левой ножки пучка Гиса. Hismid — средняя пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; HiSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hiswide — катетер, расположенный в области пучка Гиса; HRA — катетер, расположенный в верхнем отделе правого предсердия; RV — катетер, расположенный в правом желудочке
У большинства пациентов длительность интервала HV находится в диапазоне 60-100 мсек, редко — более 100 мсек. В случае изолированной задержки проведения внутри пучка Гиса, значения интервала АН и интервала H'V (от потенциала дистального участка пучка Гиса до потенциала желудочков) должны быть в пределах нормы, а продолжительность потенциала пучка Гиса — выше нормы (более 30 мсек), с зазубренным, фрагментированным или расщепленным потенциалом.
В этом случае существенным является подтверждение, что «расщепленный потенциал His» регистрируется от пучка Гиса (а не является частью предсердной или желудочковой электрограммы). Это можно сделать путем «разобщения» потенциала пучка Гиса от предсердной активации с помощью предсердной стимуляции, введения аденозина или стимуляции блуждающего нерва, а от активации желудочков — подтверждением, что интервал HV превышает 30 мсек.
- Предсердие. Удлинение интервала РА при нормальных интервалах АН и HV указывает на внутрипредсердное нарушение проведения.
2. Локализация атриовентрикулярной блокады 2 степени 1 типа:
- Атриовентрикулярный узел. Блокада с периодикой Венкебаха в АВ-узле характеризуется прогрессивным удлинением интервала АН, до момента, когда за предсердным потенциалом не последуют потенциалы пучка Гиса и желудочков (см. рис. ниже).
Атипичная периодика Венкебаха вследствие повышенного тонуса блуждающего нерва. Атриовентрикулярная (АВ) блокада 2 ст. 1 типа, вызванная повышенным тонусом блуждающего нерва. Обратите внимание, что наибольшее приращение интервала PR происходит в последнем проведенном комплексе, а не во втором после паузы интервале PR. Также обратите внимание на замедление синусового ритма, совпадающее со значительным удлинением интервала PR и затем развитием АВ-блокады. Это свидетельствует о том, что как замедление синусового ритма, так и блокада в АВ-узле происходят из-за повышения тонуса блуждающего нерва. His — катетер, расположенный в области пучка Гиса; HRA — катетер, расположенный в верхнем отделе правого предсердия
Атипичная периодика Венкебаха. Обратите внимание на очень небольшой прирост длительности интервалов PR на протяжении нескольких ударов, непосредственно перед блокадой. Однако первый проведенный зубец Р после паузы имеет очевидно более короткий интервал PR. His — катетер, расположенный в области пучка Гиса
- Пучок Гиса. Удлинение потенциала His или его расщепление указывает на поражение внутри пучка Гиса. Блокада с периодикой Венкебаха внутри пучка Гиса проявляется прогрессивной задержкой проведения, пока за первым спайком пучка Гиса не будет отсутствовать второй спайк.
- Ножки пучка Гиса. В случае АВ-блокады 2 ст. 1 типа, возникшей вследствие блокады проведения ниже пучка Гиса, за прогрессивным удлинением интервала HV регистрируется спайк пучка Гиса при отсутствии последующей активации желудочков (см. рис. ниже).
Подгисовая атриовентрикулярная блокада второй степени с периодикой Венкебаха. Выполняется стимуляция предсердия у пациента с нормальной продолжительностью интервала предсердие-Гис, но удлиненным интервалом Гис — желудочек (HV) и блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). Во втором комплексе интервал HV резко удлиняется с развитием блокады левой ножки пучка Гиса, что указывает на очень медленное проведение по правой ножке пучка Гиса. В третьем комплексе атриовентрикулярная блокада возникает на уровне ниже, чем ведется запись потенциалов пучка Гиса, а в четвертом комплексе возобновляется проведение с БПНПГ, что свидетельствует о цикле Венкебаха в системе Гиса-Пуркинье. Hisdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hisprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; RVA — катетер, расположенный в верхушке правого желудочка
3. Локализация атриовентрикулярной блокады 2 степени 2 типа:
- Система Гиса-Пуркинье. Блокированный цикл отражается на электрограмме наличием потенциалов предсердия и пучка Гиса при отсутствии деполяризации желудочков (рис. 2). Проведенные сокращения обычно имеют признаки поражения проводящей системы ниже АВ-узла с удлинением интервала HV или даже расщеплением потенциала His, или БНПГ. Также может возникать многоуровневая АВ-блокада (интранодальная и инфранодальная), особенно во время быстрой предсердной тахикардии или стимуляции предсердий.
Рисунок 2. Атриовентрикулярная (АВ) блокада второй степени 2 типа. Регистрируется синусовый ритм с широким комплексом QRS. Интервал PR всех проведенных зубцов Р постоянен и немного увеличен (224 мсек). Четвертый зубец Р не проводится на желудочки, но за ним следует потенциал пучка Гиса, что позволяет предположить подгисовый уровень АВ-блокады. His — катетер, расположенный в области пучка Гиса
Обычно инфранодальная АВ-блокада возникает при длинном рефрактерном периоде системы Гиса-Пуркинье на фоне действия антиаритмических препаратов или во время периодики Венкебаха в АВ-узле.
- Атриовентрикулярный узел. На внутрисердечной записи полная поперечная блокада на уровне АВ-узла характеризуется наличием потенциалов пучка Гиса, стабильно предшествующих электрограмме желудочков. Предсердная электрограмма разобщена от комплексов HV (рис. 3). Наиболее часто замещающий ритм исходит из пучка Гиса (с потенциалом пучка Гиса, предшествующим нормальному комплексу QRS, и нормальным интервалом HV); однако у 20-50% пациентов с хронической АВ-блокадой может встречаться замещающий ритм с уширенным комплексом QRS.
Рисунок 3. Полная интранодальная атриовентрикулярная (АВ) блокада. Регистрируется полная АВ-блокада с АВ-диссоциацией, ни один зубец Р не проводится, несмотря на меняющиеся условия для проведения. Обратите внимание на узловой выскальзывающий ритм с узким комплексом QRS и частотой 45 уд/мин, что характерно для блокады в АВ-узле. Зубцы Р, окружающие комплекс QRS, возникают с большей частотой по сравнению с зубцами Р, которые возникают последовательно, без промежуточного комплекса QRS (вентрикулофазная аритмия). His — катетер, расположенный в области пучка Гиса
Для ритмов, исходящих из дистальной части пучка Гиса, характерно наличие ретроградных потенциалов пучка Гиса перед комплексами QRS или их полное отсутствие. Эти ритмы обычно медленнее и не чувствительны к введению атропина. Устойчивость ритма из пучка Гиса может быть оценена при проведении маневра с частой подавляющей стимуляцией (overdrive suppression).
При стимуляции желудочков (маневр аналогичен оценке функции синусового узла) длинные паузы (т.е. несостоятельность выскальзывающего ритма из пучка Гиса) указывают на высокую вероятность отказа замещающего ритма.
- Система Гиса-Пуркинье. При блоке ниже пучка Гиса на внутрисердечной электрограмме потенциалы пучка Гиса стабильно следуют за предсердными потенциалами, а потенциалы желудочков полностью разобщены от комплексов АН.
г) Исключение других феноменов:
1. Блокированная предсердная экстрасистолия. Если ранняя наджелудочковая экстрасистола достигнет АВ-узла в момент его АРП, она не сможет быть проведена на желудочки. Такую ситуацию можно ошибочно принять за АВ-блокаду 2 ст. 1 или 2 типа. По аналогии предсердная бигеминия с блокадой проведения на желудочки может быть расценена как АВ-блокада с кратностью проведения 2 : 1 (рис. 4).
Рисунок 4. Наджелудочковая бигеминия, имитирующая атриовентрикулярную (АВ) блокаду с кратностью проведения 2 1. Регистрируется частая наджелудочковая экстрасистолия по типу бигеминии (А’). Наджелудочковые экстрасистолы достигают АВ-узла в период абсолютной рефрактерности и не могут быть проведены на желудочки, имитируя АВ-блокаду 2:1. В отличие от АВ-блокады 2:1, блокированные зубцы Р являются преждевременными (сравните с первым интервалом А-А, не содержащим наджелудочковые экстрасистолы) и имеют другую морфологию, чем проведенные синусовые зубцы Р. His — катетер, расположенный в области пучка Гиса
При АВ-блокаде 2 ст. 2 типа имеет место регулярный предсердный ритм, с постоянными интервалами Р-Р (за исключением некоторых вариаций, вызванных вентрикулофазной аритмией), блокированные волны Р приходят своевременно, а морфология волны Р одинакова. При блокированной наджелудочковой экстрасистоле волна Р возникает преждевременно и, как правило, отличается по своей морфологии от основного предсердного ритма.
Часто блокированные наджелудочковые экстрасистолы могут скрываться в предыдущей волне Т (рис. 5, рис. 6). Наджелудочковая экстрасистола по типу тригеминии или квадригеминии может имитировать периодичность, сходную с периодикой Венкебаха.
Рисунок 5. Наджелудочковая эктопия, имитирующая атриовентрикулярную (АВ) блокаду с периодикой Венкебаха. На поверхностной электрокардиограмме регистрируется нормальный синусовый ритм с четырьмя наджелудочковыми экстрасистолами, возникающими по типу бигеминии. Первые три наджелудочковые экстрасистолы (синие стрелки) проводятся и дают начало паттерну, имитирующему атриовентрикулярную блокаду 1 типа с периодикой Венкебаха. Четвертая наджелудочковая экстрасистола (красная стрелка) блокируется. Обратите внимание, что преждевременные зубцы Р возникают раньше и скрыты в предшествующих зубцах Т (стрелки), Последние три синусовых зубца Р возникают без следующих за ними наджелудочковых экстрасистол, и зубцы Т в этих комплексах явно отличаются от тех, которые содержат зубцы Р от наджелудочковых экстрасистол. Все синусовые зубцы Р проводятся с нормальным постоянным интервалом PR
Рисунок 6. Наджелудочковая экстрасистолия по типу тригеминии, имитирующая атриовентрикулярную (АВ) блокаду Мобитц II. Блокированные наджелудочковые экстрасистолы по типу тригеминии возникают во время синусового ритма, что приводит к формированию паттерна, имитирующего АВ-блокаду Мобитц II. Обратите внимание, что блокированные зубцы Р возникают раньше (преждевременно) и скрыты в предыдущих зубцах Т (стрелки). Все синусовые зубцы Р проводятся с нормальным постоянным интервалом PR
2. Скрытая узловая экстрасистолия. Эктопические сокращения, которые возникают из пучка Гиса и не проводятся ни на предсердия, ни на желудочки, могут проводиться ретроградно на АВ-узел, блокируя или замедляя проведение очередной синусовой волны Р и могут имитировать АВ-блокаду 2 ст. 2 типа. В данной ситуации развитие АВ-блокады является физиологичной. Тем не менее, ее сложно дифференцировать от реальной АВ-блокады без проведения ЭФИ.
ЭКГ-критериями скрытой узловой экстрасистолии являются: (1) внезапное, необъяснимое удлинение интервала PR; (2) наличие четких критериев АВ-блокады Мобитц II при нормальном комплексе QRS; (3) наличие критериев АВ-блокады 2 ст. I и 2 типов на одной записи ЭКГ; (4) регистрация узловой экстрасистолии в любом участке анализируемой записи (см. рис. ниже).
Узловая эктопия, имитирующая атриовентрикулярную блокаду Мобитц II. Во II отведении регистрируется синусовый ритм с нормальной атриовентрикулярной проводимостью, но второй комплекс (мерная стрелка) представляет собой QRS без предшествующего зубца Р (экстрасистола из пучка Гиса) с ретроградным проведением (инвертированный зубец Р после QRS). Белая стрелка показывает блокированный зубец Р, который обычно является признаком блокады Мобитц II. Однако у этого пациента, с известной экстрасистолией из пучка Гиса (узловые экстрасистолы), блокирование зубца Р происходит из-за скрытого ретроградного проведения в атриовентрикулярный узел после скрытой узловой экстрасистолы (нет результирующего QRS или ретроградного зубца Р). Обратите внимание, что блокированный зубец Р имеет несколько другую морфологию, возможно, в результате слияния синусового зубца Р и ретроградной активации предсердия от скрытой узловой экстрасистолы
3. Атриовентрикулярная диссоциация. Атриовентрикулярная диссоциация присутствует, когда деполяризация предсердий и желудочков происходит независимо друг от друга. Желудочки активируются из очага вне предсердий и не подвержены влиянию предсердной активности. Согласно определению, ретроградное проведение от желудочков к предсердиям отсутствует.
АВ-диссоциация может возникнуть вследствие полной АВ-блокады, предсердной брадикардии при наличии более быстрого независимого узлового или желудочкового выскальзывающего ритма, а также усиления пейсмекерной активности вторичного водителя ритма, который начинает контролировать ритм желудочков.
Важным является проведение дифференциального диагноза между АВ-диссоциацией и полной АВ-блокадой. При полной АВ-блокаде ритм предсердий быстрее ритма желудочков. Критерием диагноза полной АВ-блокады является отсутствие проведения волн Р на желудочки даже при наличии оптимальных условий для нормального проведения. Таким образом, должна быть документирована неспособность волн Р быть проведенными, вне зависимости от фазы желудочкового цикла, даже при их появлении сразу за длинными интервалами RP.
Иногда, при АВ-диссоциации, частота узлового или желудочкового ритма сходна с частотой предсердного ритма. При этом продолжительности стандартной записи ЭКГ может быть недостаточно для выявления критерия отсутствия проведения волны Р и потребуется проведение длительной регистрации ЭКГ (рис. 7).
Рисунок 7. Атриовентрикулярная диссоциация. Медленная желудочковая тахикардия и нормальный синусовый ритм сосуществуют с несколько различающейся частотой и желудочково-предсердной диссоциацией. Синусовые зубцы Р указаны красными стрелками. Обратите внимание, что атриовентрикулярная блокада отсутствует, и как только синусовый зубец Р получает возможность для проведения, он проводится на желудочки (синяя стрелка)
Диагностическими критериями полной АВ-блокады являются: наличие регулярного ритма как предсердий, так и желудочков, с постоянно меняющимся отношением PR, несмотря на появление волны Р в самых разных интервалах RP, и независимая частота ритма желудочков составляет 40 уд/мин или меньше (может быть выше при врожденной полной АВ-блокаде).
Некоторая нерегулярность желудочкового ритма должна привлечь внимание в связи с возможностью интермиттирующего проведения волн Р, что может быть отражением АВ-блокады меньшей степени или неполной АВ-диссоциации. При полной АВ-блокаде ритм желудочков почти всегда медленнее ритма предсердий, тогда как при других формах АВ-диссоциации — наоборот. Полная АВ-блокада в сочетании с узловым или желудочковым выскальзывающим ритмом является одной из форм АВ-диссоциации. Однако АВ-диссоциация (полная или неполная) может возникать в отсутствие АВ-блокады.
При предсердной брадикардии ритм предсердий может стать медленнее, чем ритм эктопического фокуса в АВ-узле или желудочках. Когда ускоренный узловой или желудочковый выскальзывающий ритм ассоциирован с блокадой проведения от желудочков к предсердиям, это приводит к невозможности антеградного проведения предсердных импульсов из-за скрытого ретроградного проведения импульсов выскальзывающего ритма (см. рис. ниже).
Рисунок 13. Конкурирующие синусовый и узловой ритмы, имитирующие атриовентрикулярную (АВ) блокаду. На поверхностной электрокардиограмме регистрируется синусовая брадикардия с длиной цикла (ДЦ) 1180 мсек и узловой выскальзывающий ритм с более короткой ДЦ (1080 мсек). Узловые импульсы не проводятся ретроградно на предсердия, что создает основу для АВ-диссоциации, которая наблюдается в течение большей части записи. Обратите внимание, что патологической АВ-блокады нет; нарушение АВ-проведения нескольких синусовых импульсов произошло вторично, в связи с физиологической рефрактерностью атриовентрикулярного узла и пучка Гиса, вызванной скрытым ретроградным проведением узловых импульсов. Однако всякий раз, когда синусовые зубцы Р возникали в подходящее время, происходило их проведение на желудочки (красные и зеленые стрелки) с ДЦ короче, чем ожидаемая ДЦ узлового ритма. Обратите внимание, что скрытое ретроградное проведение узловых импульсов произошло не только в пучке Гиса, но и в АВ-узле, о чем свидетельствуют удлиненные интервалы PR проведенных синусовых зубцов Р, когда они близко следуют за предыдущим комплексом QRS (зеленые стрелки). Цифры обозначают интервалы R-R в миллисекундах
Увеличение частоты вторичного водителя ритма, например, ускоренного узлового, идиовентрикулярного ритмов или ЖТ, превышающей частоту нормального синусового ритма, может привести к появлению конкурирующего узлового или желудочкового ритма. В этом случае ритм предсердий всегда реже ритма желудочков (см. рис. 7).
АВ-диссоциация может быть полной или неполной. При полной АВ-диссоциации частота и предсердного, и желудочкового ритмов остается постоянной, поэтому изменяется интервал PR при отсутствии проведения предсердных комплексов на желудочки. В случае неполной АВ-диссоциации могут встречаться желудочковые «захваты», т.к. некоторые предсердные импульсы достигают АВ-соединения вне состояния рефрактерности. Этот феномен часто встречается при далеко зашедшей АВ-блокаде с периодическими «захватами».
4. Эхо-сокращения. Эхо-сокращения из АВ-узла могут проявляться как групповые сокращения и могут быть неправильно диагностированы как блокада с периодикой Венкебаха. Ошибки можно избежать при проверке наличия постоянных интервалов Р-Р и морфологии волны Р во время цикла Венкебаха. С другой стороны, не так уж редко, при наличии двойного проведения в АВ-узле, периодика Венкебаха может приводить к появлению АВ-узловых эхо-сокращений.
5. Предсердные тахиаритмии. Блокада проведения через АВ-узел при предсердных аритмиях с высокой ЧСС (при предсердной тахикардии или ТП) не должна расцениваться как патологическая. Одна из основных физиологических функций АВ-узла состоит в том, чтобы уберечь желудочки от быстрого ритма предсердий. Поэтому периодическая блокада проведения предсердных импульсов, при их высокой частоте, должна расцениваться как физиологическая норма, связанная с нормальной рефрактерностыо АВ-узла.
В данных случаях термины, такие как АВ-проведение с кратностью 3:2 или 2:1 более приемлемы, чем АВ-блокада 3:2 или 2:1.
6. Фибрилляция предсердий с медленным ритмом желудочков. ФП с медленным желудочковым ответом может быть неправильно расценена как полная АВ-блокада. Важно оценить регулярность медленного ритма желудочков. При наличии АВ-блокады, выскальзывающий ритм является регулярным, тогда как при ФП с медленным желудочковым ответом, желудочковый ритм является следствием проведенных предсердных сокращений и нерегулярен (рис. 8).
Рисунок 8. Фибрилляция предсердий (ФП) с медленным желудочковым ритмом. (А) Желудочковый ритм нерегулярный, что указывает на проведение импульсов от предсердий. (Б) Желудочковый ритм регулярный, что характерно для полной атриовентрикулярной (АВ) блокады с регулярным узловым выскальзывающим ритмом
7. Вентрикулофазная синусовая аритмия. Вентрикулофазная синусовая аритмия может диагностироваться при наличии АВ-блокады 2 или 3 ст. и проявляется как интермиттирующая разница интервалов Р-Р, основанная на их взаимоотношении с комплексом QRS. Две волны Р, окружающие комплекс QRS, имеют короткий интервал или встречаются при более частом ритме по сравнению с двумя волнами Р, которые возникают последовательно, без внедрения комплекса QRS (см. рис. 3).
Механизм данного феномена не ясен, однако предположено, что желудочковые сокращения усиливают автоматизм СУ в результате увеличения пульсового кровенаполнения через артерию СУ, а также с помощью механического растяжения СУ.
