а) Фундаментальная концепция. MediGuide (MediGuide Technology, St.Jude Medical, St. Paul, MN, United States) — новая нефлюороскопическая электромагнитная система визуализации катетеров. Эта технология позволяет отслеживать положение кончика катетера в режиме реального времени.
На протяжении всей процедуры катетеры отображаются в режиме реального времени на фоне предварительно записанной флюороскопической анимации.
Система MediGuide включает несколько компонентов: (1) трансмиттер, генерирующий электромагнитное поле (встроенный в цифровой плоский детектор стандартной рентгенографии); (2) миниатюрный (менее 1 мм3) сенсор магнитного поля (MediGuide Enabled Livewire, St. Jude Medical), встроенный во внутрисердечные устройства (например, диагностические или аблационные катетеры, интродьюсеры или проводники; и (3) магнитный референт, закрепленный на грудной клетке, с помощью которого отслеживается положение тела в пространстве.
MediGuide комбинирует в себе флюороскопическую систему с электромагнитной навигацией с помощью специального программного обеспечения. Транссмиттер встроен в детектор рентгеноскопического излучения обычной флюороскопической установки.
Это позволяет совместить флюороскопическое изображение с электромагнитной 3D-навигацией для автоматической регистрации и отображения сенсора (катетера) с помощью флюороскопии или идентификация позиции электромагнитного сенсора без использования рентгеновского контроля (рис. 1). Использование предварительно записанной флюороскопической анимации позволяет отслеживать положение катетера относительно них без необходимости дополнительного использования рентгенографического контроля.
Рисунок 1. Система визуализации MediGuide. Два десятиполюсных диагностических катетера А и В визуализируются с помощью системы MediGuide (зеленый и желтый кончики) на фоне флюороскопического изображения (правая передняяя косая [RАО] и левая передняя косая проекции [LАО]). Дополнительно отмечены: устье верхней полой вены (1), устье нижней полой вены (2), кончик катетера коронарного синуса (3), устье коронарного синуса (4) и овальная ямка (5)
Это значительно позволяет снизить дозу рентгеновского излучения. Флюороскопическая анимация синхронизируется с регистрируемой в реальном времени ЭКГ для правильного отображения положения и движений катетера в зависимости от длительности сердечного цикла. Референтный сенсор, прикрепленный к грудной клетке пациента, позволяет компенсировать смещение картинки при дыхании, изменении положения пациента или стола, а также изменении угла флюороскопической дуги.
б) Применение технологии. До позиционирования катетеров в полости сердца, записывают два изображения в кинорежиме (RAO 30° и LAO 60°). Одновременное непрерывное отображение двух флюороскопических изображений в двух проекциях являются ориентиром для нефлюороскопической навигации диагностических и аблационным катетеров.
Дополнительное использование контрастирования (ЛП или АВ) расширяет возможности навигации при сложных вариантах анатомии, по сравнению с нативными изображениями (рис. 2). После фиксации флюороскопических изображений, манипуляции катетерами, их позиционирование в соответствующей камере сердца осуществляется с помощью системы MediGuide без использования флюороскопии.
Рисунок 2. Нефлюороскопическая навигация с помощью системы MediGuide при циркулярной изоляции левых легочных вен (ЛВ). Слева представлены скриншоты экрана системы MediGuide (А, В) при выполнении ангиографии ЛВ, на которых отмечены маркеры ВПВ, НПВ, КС, устье ЛВ и овальная ямка) и иконки кончиков диагностического катетера (желтая) и аблационного катетера (красная). Соответствующие изображения модели ЛВ (EnSite NavX) представлены справа (Б, Г). LАО — левая передняя косая проекция; RАО — правая передняя косая проекция; ВПВ — верхняя полая вена; КС — коронарный синус; ЛВЛВ — левая верхняя легочная вена; ЛНЛВ — левая нижняя легочная вена; НПВ — нижняя полая вена; ПВЛВ — правая верхняя легочная вена; ПНЛВ — правая нижняя легочная вена; УЛП — ушко левого предсердия
Систему MediGuide можно использовать в комбинации с картирующей системой EnSite NavX (см. рис. 2). Сбор точек для создания электроанатомической карты может проводиться с помощью одного из катетеров, оснащенных сенсором. Использование системы MediGuide позволяет получить более реалистичную электроанатомическую реконструкцию, что достигается за счет более корректной работы алгоритма field scaling.
Использование катетеров, оснащенных сенсором в качестве референта, позволяет вовремя выявить дислокацию катетера и скорректировать положение электрода, тем самым избежав необходимости повторной реконструкции модели.
в) Клиническое применение. Система MediGuide позволяет получить точную пространственную ориентацию и позиционирование катетера с помощью заранее записанных флюороскопических изображений. MediGuide может использоваться в качестве единственной системы при аблации пароксизмальной АВУРТ, дополнительных путей проведения и аблации КТИ.
Это позволяет выполнить такие вмешательства практически без использования флюороскопии, кроме момента регистрации флюороскопических изображений (см. рис. 1). Эта технология также может использоваться в комбинации с трехмерными навигационными системами при более сложных аблациях (например, ФП.; см. рис. 2). Интраоперационное контрастирование также может улучшить визуализацию катетера относительно анатомических структур сердца.
Начальные исследования применения MediGuide продемонстрировали снижение дозы излучения более чем на 50% как для оператора, так и для пациента, что является наиболее значимым преимуществом. Эти результаты получены после небольшой адаптации рабочего процесса при использовании системы без какого-либо значимого увеличения продолжительности вмешательства или частоты осложнений.
г) Ограничения. При использовании MediGuide невозможно визуализировать более дистальную часть катетера и внутрисердечные интродьюсеры. Также иногда требуется дополнительный флюроскопический контроль при неоднозначной ориентации катетера, при манипуляциях катетерами без магнитного сенсора и во время транссептальной пункции. Выбор сенсорных катетеров ограничивается несколькими видами, которые были адаптированы для работы с системой MediGuide.
Увеличение линейки совместимых катетеров и внутрисердечных интродьюсеров расширит область применения технологии.
