Картирование фокальной и роторной активности (focal impulse and rotor modulation [FIRM]) — это новая пространственно-временная картирующая система (RhythmView, Abbott, Chicago, IL, United States), в которой используется 64-полюсный баскет-катетер (8 сплайнов, 8 электродов на каждом сплайне) для панорамного контактного картирования обоих предсердий при ФП.
FIRM-картирование используется для выявления специфических драйверов ФП (участков предсердий, которые потенциально участвуют в поддержании ФП), что позволяет спланировать объем аблационных воздействий. При FIRM-картировании происходит запись униполярных электрограмм на фоне ФП на большой площади поверхности обоих предсердий.
Автоматизированные алгоритмы позволяют выделить в предсердиях возможные участки повторяющейся организованной ротационной активности (роторы) и участки фокальной активности (фокальные драйверы), которые обеспечивают поддержание ФП.
При панорамном картировании используется анализ монофазных потенциалов действия, которые позволяют отделить потенциально воспроизводимые паттерны активации ФП (главные компоненты) от дезорганизованного возбуждения пассивных участков.
Полученные с помощью баскет-катетера данные экспортируются в программу RhythmView, которая фильтрует комплексы QRS и волны Т и выполняет анализ только предсердных униполярных электрограмм. Программное обеспечение позволяет учитывать частотозависимые изменения рефрактерности и замедления проведения, чтобы выявить наиболее вероятные с точки зрения физиологии участки циркуляции импульса.
В результате компьютерного анализа карта демонстрирует распространение электрической активности на фоне ФП, которая отражается различными оттенками серого цвета. Признаком роторов является наличие центробежного распространения сигнала из одной точки, которое приводит к дезорганизации окружающих тканей. Фокусные драйверы — это участки периодически повторяющейся активации из одного участка.
Клинически значимые роторы или фокальные драйверы на FIRM-карте диагностируется только в том случае, если они имеют стабильное положение в пространстве в течение нескольких минут (т.е. демонстрируют стабильность во времени). Эти условия исключают транзиторные или мигрирующие участки активности, аблацию которых выполнить достаточно сложно.
а) Применение технологии. Первым этапом выполняется реконструкция геометрии предсердий с помощью электроанатомической картирующей системы (EnSite NavX или CARTO). После чего с помощью внутрисердечного интродьюсера в полость правого предсердия и транссептально в левое предсердие проводится 64-полюсный баскет-катетер (Constellation, Boston Scientific; или FIRMap, Abbott, Chicago, IL, United States).
Выбор размера катетера проводится на основании размеров по данным предоперационных методов визуализации или с помощью внутрисердечной эхокардиографии интраоперационно. Баскет-катетер позиционируется так, чтобы достичь оптимального контакта электродов со стенкой предсердия. Положение электродов в полости предсердия контролируется с помощью флюороскопии или навигационной системы.
Использование баскет-катетеров большего размера следует рассматривать в случаях, когда стандартный для такого предсердия размер катетера не позволяет покрыть 75% поверхности предсердия.
Катетеры меньшего размера следует рассматривать в случаях значимой деформации катетера или недостаточной степени его раскрытия. В ходе исследования проводится внутривенная инфузия гепарина, целевые значения времени образования сгустка составляют более 350 сек.
FIRM-картирование проводится на фоне спонтанной или индуцированной ФП. Для регистрации униполярных и биполярных электрограмм используют фильтры 0,05-500 Гц, отображение проводится на частоте 1 кГц. Униполярные электрограммы регистрируются в течение 1 мин на фоне ФП. Затем они импортируются в специализированную картирующую систему (RhythmView). Эти одноминутные записи анализируются системой в течение 5-10 мин.
Используя фазовые алгоритмы, RhythmView создает двумерные карты распространения ФП (изопотенци-альная анимация и изохронные активационные карты), спроецированные на плоскость в виде решетки. FIRM-карты ФП анализируются непосредственно в ходе вмешательства для решения вопроса о месте выполнения аблации.
Признаком ротора является фазовая ротация вокруг центральной точки, в то время как фокальная активность характеризуется равномерным центробежным распространением деполяризации из источника активации. Для обоих типов характерны колебания в пространстве и столкновения с окружающими фронтами активации, которые могут скрывать источники фибрилляторной активности на обычных активационных картах (рис. ниже).
Картирование фокальной и роторной активности (FIRM-картирование). (А) Развертывание баскет-катетера в левом предсердии. (Б) Ротор в ЛП демонстрирует вращение против часовой стрелки (от красной к синей области, красный отражает раннюю активацию). (В) Фокальная активность распространяется из области 2 и 3 электродов сплайна С и D (красный цвет отражает наиболее раннюю активацию с центробежным паттерном распространения)
Роторы и фокальные импульсы предполагаются в качестве источника ФП только в том случае, если они имеют стабильное положение с возможными колебаниями в пространстве на протяжении сотен циклов.
На основании системы координат баскет-катетера, выстроенной относительно позиции референтного электрода на электроанатомической карте, аблационный катетер позиционируется в центре выявленной в ходе FIRM-картирования роторной или импульсной активности. В этом месте наносятся радиочастотные воздействия, после чего проводится повторное картирование для подтверждения элиминации ротора.
б) Клиническое применение. Первые исследования продемонстрировали, что участки роторной и фокальной активности присутствуют у большинства пациентов с ФП. Аблация небольшого количества стабильных драйверов, выявленных с помощью FIRM-картирования, в большом проценте случаев приводила к непосредственному купированию и отсутствию рецидивов.
Однако в последующих исследованиях не удалось повторить эти результаты: отмечалась низкая частота острого купирования аритмии у пациентов с персистирующей ФП при аблации роторов, выявленных с помощью FIRM-картирования, и высокая частота отдаленных рецидивов посравнению с традиционными подходами к аблации ФП. В других исследованиях, в которых операторы имели больший опыт работы с этой методикой, результаты были более обнадеживающими.
С учетом отсутствия данных рандомизированных исследований, невозможно однозначно оценить эффективность и безопасность выполнения аблации роторов с использованием FIRM-картирования.
в) Ограничения. FIRM-картирование имеет несколько ограничений. Баскет катетер иногда не позволяет достигнуть оптимального покрытия в обоих предсердиях. При этом катетер для левого предсердия обычно позволяет выполнить полноценное картирование правого предсердия. Роторы, локализующиеся в области ушка ЛП и АВ, могут проявлять себя в виде прорыва активации в других местах.
Полученные карты сложно интерпретировать для выбора области аблации, также нет стандартизации протокола в отношении количества и длительности аблационных воздействий и конечных точек аблации (полная элиминация электрограмм или снижение их амплитуды).
Кроме того, исследования по изучению характеристик роторов не обнаружили каких-либо количественных или математических отличий от окружающих тканей предсердий, а также электрофизиологических характеристик, которые бы указывали на области, где воздействие было бы эффективным.
