а) Фундаментальная концепция. Картирующая баскет-система состоит непосредственно из баскет-катетера (Constellation, Boston Scientific, Natick, MA, United States), традиционного аблационного электрода, системы Astronomer (Boston Scientific) и непосредственно картирующей системы.
Баскет-катетер — это катетер открытого типа, дистальный конец которого по форме напоминает корзину и имеет возможность складываться. Катетер имеет 64 платино-иридиевых электрода, расположенных на восьми равносторонних, гибких, саморасширяющихся нитиноловых сплайнах (металлическом каркасе).
На каждом из сплайнов расположены электроды протяженностью 1,5 мм, расположенные друг от друга на равном межэлектродном расстоянии (4 или 5 мм в зависимости от размера баскет-катетера). Каждый сплайн обозначается буквами от А до Н, каждый электрод пронумерован от 1 (дистальный) до 8 (проксимальный).
Баскет-катетер сделан из очень эластичных материалов, что позволяет ему пассивно расширяться и иметь оптимальную степень контакта с эндокардом. Размер баскет-катетера зависит от объема картируемой камеры сердца, что требует предварительной оценки размеров (обычно с помощью эхокардиографии).
Картирующая система включает подключенный к компьютеру модуль, отвечающий за сбор точек и регистрацию биполярных электрограмм. На нем выполняется одномоментная обработка 16 биполярных/униполярных сигналов, 12 отведений ЭКГ и параметров давления. Построение активационных карт выполняется в режиме реального времени.
Цветная анимация упрощает анализ большого количества электрограмм и позволяет оценить роль анатомических структур при распространении активации. Электрограммы и активационные карты отображаются на мониторе компьютера, полученные данные могут быть записаны на диск для анализа данных после вмешательства. Анализ активации проводится автоматически по максимальному отклонению или по величине отклонения (dV/dt), при необходимости время активации можно редактировать вручную.
б) Применение технологии. Определение размера камеры сердца, обычно с помощью эхокардиографии, позволяет подобрать необходимый размер баскет-катетера. В сложенном виде катетер под флюороскопическим контролем проводится с помощью внутрисердечного интродьюсера в камеру сердца. После этого интродьюсер тянется назад, чтобы отрыть несколько электродов на кончике катетера.
При этом открытая часть должна быть гибкой, а не жесткой. После этого катетер продвигается вперед и раскрывается. Взаиморасположение сплайнов к анатомическим структурам определяется с помощью флюороскопических маркеров на сплайнах (сплайн А имеет 1 маркер, сплайн В — 2 маркера, расположенных ближе к дистальной части катетера). Электрограммы с этих электродов (желудочковая, предсердная или электрограмма Гиса) позволяют уточнить локализацию сплайнов (рис. ниже).
Баскет-катетер в верхней полой вене (флюороскопическое изображение). (А) Правая передняя косая проекция (RAO). (Б) Левая передняя косая проекция (LAO). Десятиполюсный катетер расположен в коронарном синусе (КС). Электроды двухкамерного электрокардиостимулятора имплантированы в ушко правого предсердия (ПП) и в правый желудочек. Обратите внимание на рентгеноконтрастные электроды на сплайнах баскет-катетера. Сплайн Б можно идентифицировать с помощью двух рентгеноконтрастных меток, расположенных рядом с основанием баскет-катетера (стрелки). Аблационный катетер позиционирован в проекции сплайна А
С 64 электродов регистрируется 64 униполярных сигнала и от 32 до 56 биполярных сигналов (с помощью комбинации 1-2,3-4,5-6,7-8 или 1-2,2-3 до 7-8 электродов на каждом из сплайнов). Система имеет возможность реконструкции активационных карт. Активационное картирование с целью уточнения источника тахикардии проводится по тем же принципам, которые обсуждались ранее.
Электрограммы, зарегистрированные баскет-катетером, можно использовать для отслеживания изменений в последовательности активации в ходе процедуры, что может указывать на эффективность воздействия. Возможность стимуляции с любого из электродов баскет-катетера позволяет оценивать паттерн активации, выполнять стимуляционное и entrainment картирование.
в) Клиническое применение. Мультиэлектродная картирующая система позволяет одновременно регистрировать электрическую активацию с нескольких участков с возможностью быстрого построения эндокардиальной активационной карты. Это может значительно сокращать время картирования на фоне тахикардии, по сравнению с точечным картированием без использования многополюсных катетеров.
Также это облегчает картирование гемодинамически нестабильных или неустойчивых тахикардий. Для полного анализа характеристик аритмогенного субстрата достаточно всего лишь одного сокращения.
Эндокардиальное картирование с использованием баскет-катетера продемонстрировало свою эффективность и безопасность при различных аритмиях, включая аблации ПТ, ТП, ЖТ или изоляции АВ. Однако, в свете появления более продвинутых картирующих систем и недостатков текущих версий баскет-катетеров, использование данной методики ограничено.
г) Ограничения. Из-за низкой разрешающей способности баскет-катетеров текущие версии имеют ограниченную область применения при выполнении аблации предсердных или желудочковых реципрокных тахикардий. Относительно большое межэлектродное расстояние не позволяет выполнять построение активационной карты высокого разрешения, следовательно, полученной информации недостаточно для выполнения аблации с учетом необходимости точной локализации небольшого участка реентри.
Качество записи сильно зависит от точного соответствия размеров баскет-катетера и картируемой камеры сердца. Это обусловлено тем, что разрешение картирования зависит от количества электродов, находящихся в контакте с эндокардом и неравномерным распределением сплайнов. Электроды распределены не по всей длине сплайна, 30% сплайна в проксимальных отделах не имеют электродов.
К сожалению, катетер имеет ограниченную возможность расширяться, поэтому не всегда удается достичь хорошего контакта во всех отделах камеры сердца из-за неровностей поверхности.
Это может привести к тому, что критическая область для поддержания аритмии останется не картированной. Картирование ушек правого и левого предсердий, а также КТИ с помощью баскет-катетера сильно затруднено вследствие не полного покрытия этих областей.
С помощью баскет-катетера нельзя осуществлять вольтажное картирование, а также картирование зон замедленной активации и регистрацию поздних потенциалов. С помощью этой методики нельзя точно сопоставить электрограмму и конкретную анатомическую область, для этого требуется картирование с помощью аблационного катетера для уточнения деталей и выполнения воздействия.
Баскет-катетер имеет ограниченную маневренность и возможность вращения, что затрудняет корректное позиционирование и увеличивает вероятность повреждения эндокарда.
Иногда после воздействий в области сплайнов может образовываться нагар, что является потенциальным источником эмболических осложнений. Нагар выглядит в виде темного налета на электродах или сплайнах. Причиной его образования считается высокая локальная температура, которая концентрируется на тонком сплайне и приводит к локальному перегреву и денатурации белков.
Для профилактики перегрева можно использовать катетеры с орошением, по сравнению с катетерами без орошения риск значительно ниже, но полностью его исключить невозможно, в случае если область интереса находится непосредственно в области сплайна.
