Больные с декомпенсированной сердечной недостаточностью составляют основную группу больных, поступающих по скорой помощи в кардиологические и терапевтические отделения. Если удается достичь компенсации кровообращения, приступают к установлению диагноза.

С помощью ЭхоКГ можно установить причину левожелудочковой недостаточности, т.е. выяснить, вызвана ли она поражением клапанов сердца или обусловлена заболеванием миокарда либо перикарда. Необходимо также выяснить, нарушением какой функции вызвана левожелудочковая недостаточность - систолической или диастолической.

Систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка:

1. Преобладание систолической дисфункции. У большинства больных левожелудочковая недостаточность бывает обусловлена как систолической, так и диастолической дисфункцией. В тех случаях, когда превалирует систолическая дисфункция, отмечается глобальное нарушение сократительной способности миокарда с отчетливым снижением фракции выброса.

Основными причинами преобладания систолической дисфункции являются КБС и связанное с ней острое или хроническое ишемическое повреждение миокарда левого желудочка, острый миокардит и дилатационная кардиомиопатия.

При ЭхоКГ в В-режиме выявляют глобальное или обширное региональное снижение сократительной функции миокарда левого желудочка и связанное с ним увеличение левого предсердия и, возможно, правых отделов сердца.

2. Преобладание диастолической дисфункции. Если при клинических признаках недостаточности миокарда фракция выброса превышает 40%, то в механизме левожелудочковой недостаточности преобладает диастолическая дисфункция.

Диастолическая дисфункция является преобладающей и примерно у 25% всех больных с некомпенсированной левожелудочковой недостаточностью, нуждающихся в срочной терапии.

Причиной диастолической дисфункции бывает выраженная гипертрофия левого желудочка в результате длящейся многие годы артериальной гипертензии или гипертрофическая кардиомиопатия. Из других, более редких причин отметим рестриктивную кардиомиопатию (например, при амилоидозе, гемосидерозе, эндомиокардиальном фиброэластозе).

При достаточном опыте у врача-сонолога диагноз при ЭхоКГ удается поставить (по крайней мере, при перечисленных заболеваниях) при первом же исследовании. В отличие от систолической дисфункции, при «чистой» диастолической дисфункции размеры левого желудочка соответствуют норме, утолщается и уплотняется лишь его стенка, что и приводит к снижению глобальной сократительной функции.

Повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке влечет за собой расширение полости левого предсердия, а в дальнейшем и правых отделов сердца. Поэтому одной лишь ЭхоКГ в В-режиме часто бывает достаточно, чтобы отдифференцировать левожелудочковую недостаточность с превалированием систолической дисфункции от таковой с превалированием диастолической дисфункции.

При этом обращают внимание на размеры левого желудочка, его фракцию выброса, размеры левого предсердия и состояние митрального клапана. Разграничение систолической и диастолической дисфункции очень важно для подбора терапии, в частности назначения катехоламинов, сердечных гликозидов, высоких доз диуретиков, препаратов, урежающих ритм сердца и т.п.

Анализ профиля допплеровской кривой трансмитрального кровотока (например, реверсия кровотока на отрезке Е-А) при дальнейшей градации диастолической дисфункции по степени тяжести в неотложных ситуациях может дать полезную информацию лишь в отдельных случаях.

3. Динамическая обструкция выносящего тракта левого желудочка. У больных с гипертрофией левого желудочка, охватывающей также межжелудочковую перегородку, которые лечатся в отделении интенсивной терапии, нередко наблюдается феномен динамической обструкции выносящего тракта левого желудочка.

Появление этого феномена не зависит от того, является ли гипертрофия первичной, как, например, при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, или имеет вторичный характер, например, после протезирования аортального клапана или при артериальной гипертензии.

Часто в выносящем тракте левого желудочка возникает значительный градиент давления, обусловленный высокой концентрацией в крови эндогенных (например, при сепсисе) или вводимых с лечебной целью катехоламинов. Снижение дозы вводимых катехоламинов часто приводит к уменьшению скорости кровотока в выносящем тракте левого желудочка и повышению систолического давления.

4. Тампонада сердца. Тампонада сердца представляет собой по существу особую форму острого нарушения диастолической функции сердца. Клинически она проявляется артериальной гипотензией, централизацией кровообращения, синусовой тахикардией, парадоксальным пульсом, набуханием шейных вен без признаков гипергидратации.

Причин тампонады сердца много: посткардиотомический синдром, перикардит, травма грудной клетки, ятрогенные повреждения (перфорация стенки желудочка при биопсии миокарда, перфорация коронарной артерии при выполнении рентгенохирургических вмешательств с помощью катетерной технологии, разрыв коронарной артерии при массаже сердца). Эхокардиографию при подозрении на тампонаду сердца выполняют, располагая датчик под мечевидным отростком. При хроническом накоплении жидкости в полости перикарда, проявляющемся в конечном итоге картиной тампонады сердца, при ЭхоКГ в полости перикарда выявляют значительный объем жидкости, в которой сердце, сокращаясь, совершает качательные движения.

Нарушение гемодинамики при хронической тампонаде появляется очень поздно, в отличие от острой тампонады сердца, при которой быстро накапливающаяся жидкость вызывает отчетливое сдавление правого предсердия и желудочка. С помощью ЭхоКГ, выполняемой с помощью датчика, располагаемого под мечевидным отростком, удается не только диагностировать тампонаду сердца, но и наметить наиболее подходящее место для экстренной пункции перикарда. Это особенно важно при нарушении нормальных анатомических взаимоотношений, например при высоком стоянии диафрагмы, многокамерном скоплении выпота в полости перикарда или при одновременном развитии пневмо- или гемоторакса у пострадавших с политравмой.

Положение иглы или катетера при экстренной пункции или дренировании полости перикарда можно проконтролировать с помощью УЗИ, вводя через них в качестве эхоконтрастного средства физиологический раствор.

5. Констриктивный перикардит. Констриктивный перикардит с выраженной клинической симптоматикой можно наблюдать у больных, которым проводится интенсивная терапия по поводу острой антероградной сердечной недостаточности, связанной с передозировкой диуретиков.

Заболевание проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности (отеки, набухание шейных вен), поэтому при неустановленном диагнозе назначение диуретиков таким больным приводит к дальнейшему снижению минутного объема сердца, развитию гиповолемического шока с резко выраженной тахикардией, артериальной гипотензией и преренальной почечной недостаточностью.

Очаги обызвествления в перикарде, выявляемые на рентгенограммах грудной клетки, имеют диагностическое значение, но их может и не быть, даже при констриктивном перикардите с тяжелым течением. При трансторакальной ЭхоКГ функция правого и левого желудочков сердца не нарушена, они имеют нормальную толщину стенки и сократительную способность миокарда.

Предсердия из-за часто затрудненного наполнения желудочков бывают увеличены, несмотря на нормальную функцию атриовентрикулярных клапанов. На кривой трансмитрального кровотока, регистрируемого при допплеровском исследовании, часто (но не всегда) сохраняется синусовый ритм, отмечается высокая Е-волна с укорочением времени замедления и часто маленькая A-волна.

В начале вдоха происходит падение скорости раннедиастолического трансмитрального кровотока и удлинение времени изоволюмической релаксации; в начале выдоха регистрируются обратные изменения.

6. Дисфункция клапанов. В принципе все поражения клапанов сердца рано или поздно проявляются картиной острой сердечной недостаточности. В отделении интенсивной терапии диагноз почти всегда ставят на основании анамнеза и данных аускультации.

Эхокардиография почти при всех пороках считается наиболее информативным неинвазивным методом исследования и принимается в качестве «золотого стандарта». В дальнейшем мы подробно остановимся на заболеваниях клапанов сердца, которые за относительно короткий период времени приводят к развитию рефрактерной ретроградной и антероградной сердечной недостаточности.

Острую сердечную недостаточность может вызвать также крупное внутрисердечное объемное образование, например миксома левого предсердия или метастатическая опухоль, вызывающая закупорку атриовентрикулярного отверстия.

7. Аортальный стеноз. У больных аортальным стенозом, находящихся в отделении интенсивной терапии, превалируют признаки рефрактерного отека легких, к которым в тяжелых случаях присоединяются также симптомы антероградной сердечной недостаточности (артериальная гипотензия, головокружение, централизация кровообращения).

При аускультации в проекции аортального клапана выслушивается лишь очень слабый систолический шум, связанный с нарушением насосной функции левого желудочка и проводящийся на сонные артерии.

На сфигмограмме сонной артерии отмечается снижение скорости нарастания амплитуды пульсовой волны и появление на ее вершине серии дополнительных колебаний, придающих кривой кровотока вид «петушиного гребня». При трансторакальной ЭхоКГ левый желудочек увеличен, отмечаются концентрическое утолщение его стенки и глобальная гипокинезия.

Створки аортального клапана утолщены и кальцинированы, подвижность их снижена. Определить фракцию выброса левого желудочка и измерить градиент давления на аортальном клапане на фоне тахикардии и тахиаритмии трудно. Дифференциальный диагноз включает декомпенсацию гипертонического сердца с сопутствующим склерозом аортального клапана.

Чреспищеводная ЭхоКГ с планиметрией аортального клапана помогает поставить правильный диагноз. Однако при выраженном кальцинозе аортального клапана планиметрическое его исследование затрудняется из-за ослабления ультразвукового луча. Важно также отметить, что из-за часто асимметричного ограничения сепарации створок аортального клапана оценить сепарацию необходимо на нескольких уровнях, например на уровне основания клапана и верхушек створок, чтобы как можно больше охватить плоскость их раскрытия. Не следует судить о сепарации створок аортального клапана только лишь на основании данных ЭхоКГ в М-режиме, так как это исследование является одномерным.

9. Митральная недостаточность. Тяжелая острая митральная недостаточность при частичном отрыве створки митрального клапана, связанном с дегенеративными, воспалительными или ишемическими изменениями в нем, влечет за собой внезапное развитие рефрактерной сердечной недостаточности. Тахиаритмия, выявляемая при аускультации, часто не имеет диагностического значения, и быстро установить диагноз удается лишь с помощью ЭхоКГ.

При трансторакальной ЭхоКГ отмечается увеличение конечно-диастолического размера левого желудочка, связанное с острой объемной его перегрузкой, и повышение сократительной функции миокарда левого желудочка, а при цветовом допплеровском картировании - значительная регургитация крови, достигающей легочных вен. В зависимости от податливости левого предсердия оно имеет нормальный размер или увеличено. Иногда тяжелая митральная недостаточность бывает первым клиническим проявлением гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. Больным с тяжелой митральной недостаточностью следует незамедлительно выполнить ЧПЭ для уточнения причины (дегенеративные изменения, вегетации) и возможности реконструкции пораженного клапана.

10. Острая дисфункция протезированного клапана. Как острый стеноз протезированного клапана с нарушением гемодинамики, так и его недостаточность (частичный отрыв протеза) приводят к развитию острой сердечной недостаточности. Острый стеноз протезированного клапана наблюдается почти исключительно в случае механического клапана, а недостаточность - при имплантации биологических протезов. Оба эти осложнения наблюдаются очень редко и должны быть распознаны и устранены как можно раньше.

11. Стеноз протезированного клапана. При стенозе протезированного клапана сердца ведущим клиническим симптомом является приглушение или исчезновение характерного щелчка, которое ощущают и сами больные. Причиной данного осложнения чаще всего бывает нарушение режима антикоагулянтной терапии (при протезе, имплантированном в митральную позицию) или первичная дисфункция протеза, имплантированного в митральную или аортальную позицию. Тромбоз протезированного клапана иногда вызывает микротромбоэмболию. Эхокардиографическая картина существенно зависит от типа протеза. При стенозе дисковых и створчатых протезов, которые получили наибольшее распространение, трансторакальная ЭхоКГ позволяет выявить ограничение раскрытия створки, турбулентно потока крови и увеличение градиента давления на клапане.

При протезированном митральном клапане обычно выявляют тромботические массы на стороне клапана, обращенной в левое предсердие, поэтому, если при трансторакальной ЭхоКГ возникает подозрение на стеноз клапанного протеза, следует незамедлительно выполнить ЧПЭ. Является ли тромбоз протезированного клапана причиной стеноза или, наоборот, его следствием, можно судить лишь на основании анамнеза, хотя выяснить окончательно это невозможно. Наряду с ЧПЭ необходимо выполнить также многопроекционное рентгенологическое исследование.

12. Недостаточность протезированного клапана. Острая недостаточность протезированного клапана, которая приводит к сердечной недостаточности, требующей проведения интенсивной терапии, наблюдается редко. Обычно это осложнение бывает связано с парапротезной протечкой при механическом протезе или дегенеративными изменениями в биологическом клапанном протезе, клинически проявляется прогрессирующей одышкой при физической нагрузке, и эхокардиографическая диагностика его не требует такой срочности, как при ранее упомянутой дисфункции протезированных клапанов.

Причиной острой недостаточности протезированного клапана бывает частичный отрыв клапанного кольца. Если это осложнение возникает в раннем послеоперационном периоде, то оно обычно бывает связано с недостаточностью швов протеза, если же в отдаленном периоде, то причиной его обычно бывает развитие парапротезного абсцесса. В обоих случаях осложнение должно быть распознано и устранено. При трансторакальной ЭхоКГ отмечается подвижность клапанного кольца, а при цветном допплеровском картировании -значительный ток регургитации.

Признаки объемной перегрузки при нормальной диастолической его функции не проявляются. У больных со сниженной диастолической функцией левого желудочка (например, при гипертрофии левого желудочка после протезирования аортального клапана по поводу выраженного аортального стеноза) этот важный компенсаторный механизм нарушается.

Всем больным с острой недостаточностью протезированного клапана сердца показана ЧПЭ для установления причины клапанной протечки и выбора оптимального хирургического вмешательства.

13. ЭхоКГ в детском отделении интенсивной кардиологии. Развитие ЭхоКГ сделало возможной неинвазивную диагностику почти всех врожденных пороков сердца. Даже при тяжелых пороках часто имеется удовлетворительное ультразвуковое окно, позволяющее выполнить ЭхоКГ у постели больного, в том числе в экстренных ситуациях, причем необходимость в чреспищеводном исследовании возникает исключительно редко. Совершенствование интервенционных методов лечения в детской кардиологии сделало возможным выполнение вмешательств одновременно под ультразвуковым контролем или даже только под ультразвуковым контролем без рентгеноскопии; в настоящее время можно успешно и без осложнений выполнять интервенционные вмешательства под эхокардиографическим контролем.

14) ЭхоКГ в отделении интенсивной терапии при кардиохирургическом стационаре. Эхокардиография как метод исследования в пред-, интра- и послеоперационном периоде заняла достойное место в кардиохирургических клиниках.

1. Эхокардиография в пред- и интраоперационном периоде. Эхокардиографию в предоперационном периоде выполняют прежде всего для того, чтобы выяснить состояние клапанного аппарата сердца и возможность реконструкции пораженных клапанов. Кроме того, у больных со сниженной насосной функцией левого желудочка и ишемической болезнью сердца ЭхоКГ позволяет оценить жизнеспособность миокарда, исходя из толщины стенки левого желудочка и результатов нагрузочной пробы с добутамином; это дает возможность выбрать в каждом случае более подходящий метод лечения - трансплантацию сердца или шунтирование коронарных артерий. Интраоперационная ЧПЭ - важный метод контроля состояния клапанов сердца после реконструктивной операции на них, а также после других кардиохирургических вмешательств.

2. Эхокардиография в послеоперационном периоде. В процессе ухода за оперированным больным в отделении интенсивной терапии основным показанием к выполнению ЭхоКГ является внезапная нестабильность гемодинамики. Наиболее частой причиной такой нестабильности бывают тампонада сердца и прогрессирующее снижение насосной функции левого желудка. Кроме того, после реконструктивной операции может развиться клапанная недостаточность или стеноз, а после протезирования клапана -появиться парапротезная протечка, которые приводят к острому нарушению гемодинамики.

Во всех этих случаях ЭхоКГ является основным методом диагностики, играющим важную роль также в выборе тактики лечения.

- Также рекомендуем "ЭхоКГ в реанимации (ОРИТ) при эмболии легочной артерии (остром легочном сердце)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.1.2020