ЭхоКГ в реанимации (ОРИТ) при эмболии легочной артерии (остром легочном сердце)
а) Клиническое значение. При малой и субмассивной эмболии легочной артерии (I и II степень) ЭхоКГ практически не имеет диагностического значения, так как поражается лишь небольшая часть периферического легочного сосудистого русла, что с помощью ЭхоКГ отчетливо установить невозможно. Кроме того, источники эмболии редко располагаются в правых отделах сердца.
Первичная диагностика эмболии мелких периферических ветвей легочной артерии, соответствующей в основном I и II степени, основывается практически полностью на сцинтиграфии и спиральной КТ легких.
При молниеносной эмболии легочной артерии ЭхоКГ позволяет выявить важную для прогноза «заинтересованность» правого желудочка (увеличение размеров и глобальная гипокинезия), обусловленную острым повышением давления в системе легочной артерии, а также тромб в правых отделах сердца или легочном стволе и его ветвях.
Визуализировать легочный ствол и его ветви - правую и левую легочную артерию - можно с помощью ЧПЭ, а также с помощью трансторакальной ЭхоКГ, если имеется достаточное ультразвуковое окно.
Молниеносная форма эмболии легочной артерии (IV степень) у 55-летнего больного, у которого подозревали расслоение аорты (острая боль в груди, разница в артериальном давлении на правом и левом плече).
При ЧПЭ выявлено значительное увеличение правого желудочка и предсердия с тромбозом и «выбуханием» межпредсердной перегородки в левое предсердие (стрелка).
Послеоперационный диагноз: молниеносная форма эмболии легочной артерии и перекрестная эмболия левой плечевой артерии.
Острая перегрузка правых отделов сердца вследствие молниеносной эмболии легочной артерии у 64-летнего больного, проявившаяся острой болью в груди и синусовой брадикардией при отсутствии изменений на ЭКГ.
При трансторакальной ЭхоКГ из парастернальной позиции датчика выявлены увеличение правого желудочка и сплющенность межжелудочковой перегородки как признак перегрузки давлением правого желудочка.
Видео. Острая тромбоэмболия легочной артерии при недостаточности антитромбина III у 46-летнего больного. Чреспищеводная ЭхоКГ: крупный флотирующий тромб в правой легочной артерии.
Видео. Состояние после острой тромбоэмболии легочной артерии у 46-летней больной, лечившейся большими дозами гестагенов по поводу гиперменореи и миоматоза матки.
Трансторакальная ЭхоКГ в плоскости четырех камер сердца из верхушечной позиции датчика: резкое расширение правого желудочка и снижение его систолической функции.
Видео. Та же больная, что и на видео выше. Трансторакальная ЭхоКГ в плоскости четырех камер сердца из верхушечной позиции датчика: резкое расширение правого желудочка и снижение его систолической функции.
При цветовом допплеровском картировании отмечается тяжелая относительная недостаточность трехстворчатого клапана, связанная с резким расширением клапанного кольца. Широкая струя регургитации почти полностью наполняет правое предсердие.
б) Результаты лечения. Основным показанием к незамедлительной ЭхоКГ является клиническая картина, соответствующая субмассивной и массивной эмболии (П-Ш степень), при этом цель исследования состоит в том, чтобы выяснить, нужна ли внутривенная системная фибринолитическая терапия.
Показания к фибринолитической терапии тромбоэмболии легочной артерии во многом зависят от нарушения функции правого желудочка, обусловленного увеличением сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения, получить представление о котором вполне возможно с помощью трансторакальной ЭхоКГ.
При сканировании из апикальной четырехкамерной или субкостальной позиции отмечаются увеличение правого желудочка при нормальной толщине его стенки и глобальная гипокинезия. Сканирование вдоль короткой оси при парастернальной позиции датчика позволяет выявить расширение легочной артерии и систолическое уплощение межжелудочковой перегородки, связанное с острым повышением давления в правом желудочке.
Систолическое давление в легочной артерии, определяемое по методике количественной оценки трикуспидальной регургитации, из-за сниженной функции правого желудочка часто оказывается нормальным или лишь слегка повышенным. Отчетливое повышение давления в легочной артерии указывает на хроническую рецидивирующую тромбоэмболию легочной артерии или на сопутствующую ей другую причину поражения правых отделов сердца.
При молниеносной тромбоэмболии легочной артерии (IV степень) времени на проведение ЭхоКГ не остается; к тому же на тактику лечения ЭхоКГ в таких случаях не влияет - оно состоит в незамедлительном тромболизисе или тромбэмболэктомии по Тренделенбургу.
в) ЭхоКГ в реанимации (ОРИТ) при сердечно-легочной реанимации. При проведении сердечно-легочной реанимации в условиях лечебного учреждения ЭхоКГ имеет диагностическое значение лишь при сохраняющихся нарушениях гемодинамики, рефрактерных к реанимационным мероприятиям, и при клинической и электрокардиографической картине, которая указывает на наличие какого-то фонового заболевания.
На первом месте в дифференциальном диагнозе стоит КБС и молниеносная тромбоэмболия легочной артерии. На обширный инфаркт миокарда указывает часто увеличенный левый желудочек и региональное истончение его стенки, возможно, соответствующее локализации инфарктной зоны; при молниеносной тромбоэмболии легочной артерии выявляют тромбы в правом предсердии, правом желудочке и в части случаев в самом легочном стволе и его ветвях. Кроме того, правый желудочек оказывается расширенным, а левый уменьшен в размерах.
Из других причин нарушений гемодинамики, которые требуют проведения сердечно-легочной реанимации и могут быть диагностированы с помощью ЭхоКГ, следует указать тампонаду сердца со сдавлением правого желудочка и правого предсердия, расслаивающую аневризму восходящей аорты со сдавлением устьев коронарных артерий или прорывом в полость перикарда, а также тяжелый стеноз аортального клапана (утолщение створок, почти полное отсутствие их сепарации, несмотря на все мероприятия, направленные на поддержание).
После инфаркта миокарда следует подробно рассмотреть различные «механические» причины нарушения гемодинамики, связанные с повреждением внутренних структур сердца (см. выше). Диагноз, включая тампонаду сердца, устанавливают с помощью ЧПЭ. Совершенствование портативных ультразвуковых сканеров, возможно, позволит в будущем проводить диагностику в таких ситуациях на месте происшествия вне лечебного учреждения, что, несомненно, имеет смысл, учитывая дифференцированный подход к лечению.
