Открытие отделений интенсивной терапии повысило результаты оказания высокотехнологичной медицинской помощи практически во всех областях медицины. Прогресс медицинской науки позволил все чаще выполнять сложные хирургические вмешательства пожилым больным с сердечно-сосудистой патологией, у которых в анамнезе имеется целый ряд сопутствующих заболеваний. В связи с этим быстро растет число проблем, связанных с сердечно-сосудистой системой, которые приходится решать врачам в отделениях интенсивной терапии.

Эхокардиография, особенно многопроекционная ЧПЭ, как никакой другой метод визуализации, расширила возможности диагностики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений непосредственно у постели больного. В данной и последующих статьях на сайте рассмотрены вопросы техники ЭхоКГ, подготовки медицинского персонала и логистики, которые являются предпосылками эффективного ультразвукового исследования. Далее обсуждаются возможности применения ЭхоКГ в отделениях интенсивной терапии в специализированных центрах разного профиля. Эхокардиографические критерии диагностики упомянутых заболеваний здесь затронуты лишь в общих чертах и подробнее рассмотрены в соответствующих статьях на сайте.

а) Технические предпосылки:

1. Мобильные ультразвуковые аппараты. Поскольку не все отделения интенсивной терапии располагают своим ультразвуковым аппаратом, необходимо иметь небольшие портативные, надежные в работе эхокардиографы, которые должны обеспечивать возможность выполнения наряду с ЭхоКГ в В-режиме также непрерывноволновую и импульсно-волновую допплерографию, включая цветовое допплеровское картирование. Выполнить трансторакальную ЭхоКГ больному, которому проводится ИВЛ, трудно из-за ограниченного ультразвукового окна, поэтому введение ультразвукового датчика через пищевод является существенной предпосылкой повышения информативности исследования. На многие вопросы, связанные с оценкой состояния сердца, можно ответить лишь с помощью многопроекционного УЗИ.

Пока нет настоятельной необходимости в применении в отделениях интенсивной терапии ультразвуковых аппаратов нового типа, позволяющих выполнить тканевое допплеровское исследование, получить изображения с выделением гармонической составляющей мягких тканей, а также оценить перфузию органов. В то же время с помощью имеющихся во многих таких отделениях многоцелевых ультразвуковых аппаратов, которые можно использовать и для выполнения ЭхоКГ, часто бывает невозможно решить весь комплекс диагностических задач, поэтому желательно иметь эхокардиограф.

2. Портативные ультразвуковые аппараты. В настоящее время выпускаются также маленькие переносные ультразвуковые аппараты массой примерно 5 кг, с помощью которых можно выполнить двумерное УЗИ и УЗИ в М-режиме, а также цветовое допплеровское картирование, исследование в импульсно-волновом и непрерывноволновом режимах и даже чреспищеводное УЗИ. С помощью некоторых из этих портативных аппаратов в зависимости от фирмы-изготовителя можно получить перследования больного натощак, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, а в тяжелых случаях также перфорация пищевода. Особая осторожность при введении пищеводного датчика необходима у больных с политравмой, острым расслоением стенки аорты, а также при нарушениях свертывания крови. Больным, которым проводится ИВЛ, пищеводный датчик для ЭхоКГ вводят под контролем ларингоскопии.

Теоретически возможно, что преходящая бактериемия при введении в пищевод ультразвукового датчика (3,2-12%) при предсуществующем поражении клапанов сердца может стать причиной развития бактериального эндокардита. Однако вводить в связи с этим всем больным с профилактической целью антибиотики не рекомендуется.

б) Инфарктные больные со стабильной гемодинамикой. Диагностика инфаркта миокарда основывается на результатах ЭКГ и лабораторного исследования. У больных, поступающих в лечебное учреждение в первые четыре часа от начала болевого синдрома, а также больных с предсуществующими изменениями на ЭКГ, например блокадой ножки пучка Гиса или связанным с приемом препаратов нарушением реполяризации, существенную роль в диагностике инфаркта миокарда играет также выполненная без промедления ЭхоКГ. Этот метод исследования позволяет выявить региональное снижение сократительной функции миокарда, обусловленное острым нарушением перфузии. Размер инфарктной зоны и ее динамика, определяемые по региональному нарушению сократительной функции с помощью ЭхоКГ в первые часы заболевания, позволяют судить о прогнозе и в то же время служат исходными данными для наблюдения за течением инфаркта (образование тромба в левом желудочке, механические осложнения, геометрическая перестройка левого желудочка).

В будущем с помощью контрастной ЭхоКГ, возможно, удастся не только выявить нарушение перфузии миокарда, но и оценить эффективность реперфузии при системной фибринолитической терапии.

в) Инфарктные больные с нестабильной гемодинамикой. Эхокардиография в остром периоде инфаркта миокарда является обязательным исследованием и имеет лечебно-диагностическое значение. Наиболее частыми причинами ухудшения гемодинамики в ранней фазе острого периода являются обширный инфаркт миокарда левого желудочка, приводящий к резкому снижению насосной функции левого желудочка, и большая зона поражения при инфаркте миокарда правого желудочка. Механические осложнения инфаркта миокарда почти исключительно развиваются через несколько дней после начала заболевания.

Оценка насосной функции левого желудочка. У больных с нестабильной гемодинамикой с помощью ЭхоКГ возможно как качественное, так и количественное определение глобальной и региональной сократительной функции левого желудочка. При оценке насосной функции учитывают как сближение контуров эндокарда в систолу, так и утолщение стенки желудочка. Важным параметром, имеющим прогностическое значение, является фракция выброса левого желудочка. Ее можно определить с помощью как ЭхоКГ, так и ангиокардиографии. Между значениями фракции выброса, определенной этими двумя методами исследования, имеется тесная корреляционная связь. В экстренных ситуациях из-за нехватки времени от более предпочтительного планиметрического определения фракции выброса приходится отказаться в пользу более дорогостоящего определения минутного объема сердца. При определении фракции выброса следует учесть дозу вводимых больному катехоламинов. Спонтанное контрастирование полости левого желудочка во время ЭхоКГ косвенно указывает на существенное уменьшение минутного объема сердца. Если больной дышит самостоятельно, то определить насосную функцию левого желудочка можно с помощью трансторакальной ЭхоКГ, если же ему проводится ИВЛ, то необходима ЧПЭ. Для оценки сократительной функции миокарда исследование выполняют трансгастрально вдоль поперечной оси сердца.

Больным, у которых развился кардиогенный шок, ЧПЭ, выполняемая в динамике, позволяет оценить эффективность лечения после коронарной реваскуляризации, внутриаортальной баллонной контрпульсации или медикаментозной терапии.

г) ЭхоКГ при инфаркте правого желудочка. Серьезным, хотя и часто остающимся незамеченным, осложнением обширного инфаркта миокарда является распространение его на правый желудочек. Инфаркт миокарда правого желудочка наблюдается у 19-51% больных с инфарктом миокарда задней стенки левого желудочка. Причиной его является проксимальная окклюзия правой коронарной артерии. В картине преобладает резистентная к терапии артериальная гипотензия без клинических признаков застоя в левых отделах сердца. Наибольшее диагностическое значение имеет подъем сегмента ST в правых прекордиальных отведениях. С помощью ЭхоКГ можно непосредственно диагностировать инфаркт правого желудочка и определить размеры инфаркта. Правый желудочек обычно бывает увеличен, и отмечается глобальное снижение его сократительной функции. Сократительная функция левого желудочка у этих больных в целом обычно бывает нормальной, но имеются гипокинезия задней стенки и компенсаторная гиперкинезия непораженных сегментов левого желудочка. Отмечается относительная недостаточность трехстворчатого клапана, давление в легочной артерии обычно нормальное.

Диагноз почти всегда удается поставить с помощью трансторакального УЗИ, сканируя сердце из апикальной четырехкамерной позиции, из парастернальной позиции датчика вдоль короткой и длинной оси сердца, а также из-под мечевидного отростка грудины. У больных, которым проводится ИВЛ, из-за небольшого ультразвукового окна выполняют ЧПЭ и трансгастрально вдоль короткой оси сердца.

д) ЭхоКГ осложнений инфаркта миокарда. В 10-20% случаев смерть больных в остром периоде инфаркта миокарда бывает обусловлена такими осложнениями, как острая недостаточность митрального клапана, перфорация или разрыв межжелудочковой перегородки, возникающими в результате «механического» повреждения внутренних структур сердца. Летальность при таких осложнениях чрезвычайно высока и зависит от сроков установления диагноза. Для диагностики этих осложнений выполнение ЭхоКГ обязательно.

1. Острая митральная недостаточность при дисфункции папиллярных мышц. Причиной острой митральной недостаточности при инфаркте миокарда является преходящее или необратимое ишемическое повреждение сосочковой мышцы с разрывом одной или нескольких сухожильных хорд или отрывом верхушки сосочковой мышцы. В результате створка митрального клапана «парусит» («молотящая створка»). Как крайний вариант этого осложнения возможен также полный отрыв створки. Переднелатеральная группа сосочковых мышц питается кровью из краевых артерий, отходящих от огибающей ветви, или диагональных артерий, отходящих от передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (в 70% случаев в кровоснабжении участвуют обе ветви, в 30% одна из них). Заднемедиальная группа сосочковых мышц кровоснабжается либо правой заднелатеральной ветвью правой коронарной артерии, либо дистальными краевыми артериями, отходящими от огибающей ветви левой коронарной артерии (в 70% случаев кровоснабжение осуществляется из одного сосудистого бассейна, в 30% - из обоих). Более частый разрыв заднемедиальных сосочковых мышц объясняется именно тем, что их кровоснабжение происходит преимущественно из одного сосудистого бассейна. Следует отметить, что острая митральная недостаточность, в отличие от других осложнений инфаркта миокарда, зависит не столько от размеров инфарктной зоны, сколько от ее локализации. Митральная недостаточность в зависимости от степени повреждения сосочковых мышц проявляется целым спектром симптомов -от застоя в легких до кардиогенного шока с характерными для него тахикардией и тахиаритмиями, артериальной гипотензией, централизацией кровообращения и олиго- или анурией.

При физикальном исследовании выявляют расширенный верхушечный толчок, ранний или голосистолический высокочастотный шум, достигающий максимальной громкости над верхушкой сердца и проводимый в подмышечную впадину. На рентгенограммах грудной клетки преобладают признаки застоя в легочной артерии часто при нормальном размере левого желудочка. При зондировании правых отделов сердца на кривой давления заклинивания легочной артерии у 60% больных регистрируется высокая V-волна.

ЭхоКГ позволяет:

- диагностировать частичный или полный отрыв створки митрального клапана;

- полуколичественным методом определить степень митральной недостаточности;

- выявить и документировать нарушение функции левого желудка вследствие перегрузки объемом.

С помощью ЭхоКГ в В-режиме можно выявить «парусящую» створку митрального клапана, разрыв сухожильных хорд, признаки перегрузки объемом левого желудочка, такие как повышение сократительной функции миокарда, увеличение левого предсердия, а иногда и правых отделов сердца. Цветовое допплеровское картирование и допплеровское исследование в импульсном режиме позволяют выявить митральную недостаточность и оценить ее степень, основываясь на высоте и ширине цветового допплеровского сигнала и регургитации крови через митральный клапан, достигающей верхней стенки левого предсердия и легочных вен. Если при удовлетворительном ультразвуковом окне с помощью трансторакальной ЭхоКГ не удается проследить за кровотоком в легочных венах, можно ввести эхоконтрастную микропузырьковую взвесь, которая может преодолеть легочное капиллярное русло. У больных с клиническими проявлениями митральной недостаточности следует не откладывая выполнить ЧПЭ. Для визуализации сосочковых мышц сканирование выполняют вдоль длинной оси левого желудочка, продвинув датчик в желудок (трансгастральное исследование). Створки митрального клапана и недостаточность его лучше видны при сканировании в плоскости четырех камер сердца или плоскости двух желудочков. Лечение острой митральной недостаточности при отрыве сосочковых мышц состоит в ранней операции - реконструкции митрального клапана или его протезировании; при ишемической дисфункции сосочковых мышц показана безотлагательная коронароангиография с последующей реваскуляризацией миокарда с помощью катетерной техники или шунтирования коронарных артерий. Помимо диагностики митральной недостаточности и определения ее степени, достоинство ЭхоКГ состоит также в том, что ее можно выполнять многократно и тем самым судить об эффективности реваскуляризации миокарда.

2. Дефект межжелудочковой перегородки. Острый разрыв межжелудочковой перегородки происходит примерно у 2% больных инфарктом миокарда, в основном в первую неделю заболевания. Причиной этого осложнения бывает окклюзия либо передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, либо задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии.

В отличие от врожденных дефектов межжелудочковой перегородки, которые обычно локализуются в проксимальной и средней ее трети, постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки локализуется ближе к верхушке сердца. Клинически дефект межжелудочковой перегородки проявляется так же, как и митральная недостаточность, обусловленная разрывом сосочковых мышц или сухожильных хорд -ухудшением гемодинамики, падением артериального давления, тахикардией и развитием кардиогенного шока. Заподозрить дефект межжелудочковой перегородки можно уже на основании клинической картины. У 50% больных при пальпации прекордиальной области выявляют дрожание. При аускультации выслушивается низкочастотный, часто очень громкий лентовидный систолический шум, который не проводится на сонные или подмышечные артерии. ЭКГ в покое и рентгенография грудной клетки диагностического значения не имеют. При зондировании правых отделов сердца концентрация кислорода в смешанной крови, взятой из легочной артерии, оказывается повышенной.

Чувствительность трансторакальной ЭхоКГ в В-режиме составляет 60%, при цветовом допплеровском картировании она достигает 94%. Необходимость во введении эхоконтрастной мелкопузырьковой взвеси возникает в исключительных случаях. Для выявления дефектов межжелудочковой перегородки, располагающихся вблизи верхушки сердца, наиболее информативно сканирование вдоль короткой оси при расположении датчика в парастернальной позиции или под мечевидным отростком. В связи с относительно большим расстоянием от ультразвукового датчика до межжелудочковой перегородки чреспищеводная ЭхоКГ по сравнению с трансторакальной особых преимуществ не имеет и целесообразна лишь в том случае, если последняя оказывается неинформативной. При трансгастральной ЭхоКГ сканировать сердце рекомендуется вдоль короткой и длинной оси в плоскости четырех или двух камер сердца. Несмотря на возможность эхокардиографической диагностики, при подозрении на постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки целесообразнее выполнить более инвазивное исследование, в частности коронаровентри-кулографию, которое позволяет не только диагностировать дефект межжелудочковой перегородки, но и выяснить, в каком состоянии находятся коронарные артерии. При прогрессирующем ухудшении гемодинамики показано экстренное хирургическое вмешательство - открытое (пластика дефекта межжелудочковой перегородки в сочетании с шунтированием коронарных артерий) или рентгенохирургическое, или интервенционное (закрытие дефекта межжелудочковой перегородки с помощью окклюдера Амплатца).

3. Прикрытая перфорация. Перфорация левого желудочка наблюдается у 2% больных инфарктом миокарда, правого - исключительно редко; наибольшее число случаев этого осложнения приходится на 6-е сутки после развития трансмурального инфаркта. Выживание больных возможно лишь при прикрытой перфорации. Разрыв стенки желудочка происходит почти исключительно на периферии рубцовой зоны, обычно в средней части боковой стенки. Ранняя клиническая и эхокардиографическая диагностика этого осложнения имеет решающее значение для судьбы больного.

Прикрытая перфорация проявляется весьма вариабельной клинической и эхокардиографической симптоматикой: от появления боли без типичных изменений на ЭКГ и активности ферментов до клинической картины острой тампонады сердца (артериальная гипотензия, тахикардия, централизация кровообращения, набухание шейных вен). Чувствительность таких признаков, как ритм галопа, приглушение тонов сердца и снижение вольтажа на ЭКГ, недостаточна, поэтому при подозрении на прикрытую перфорацию желудочковой стенки следует незамедлительно выполнить ЭхоКГ.

Основная задача, стоящая перед врачом, состоит в том, чтобы отдифференцировать истинную аневризму от ложной (т.е. от прикрытой перфорации). При истинной аневризме сердца, образующейся в результате обширного трансмурального инфаркта миокарда, выявляют выпячивание истонченной стенки левого желудочка и ее дискинезию (отношение диаметра шейки аневризмы к диаметру ее основания превышает 0,5). Ложная аневризма, образующаяся в результате прикрытой перфорации стенки левого желудочка, характеризуется относительно небольшим основанием и шейкой, причем отношение диаметра шейки к диаметру основания меньше 0,5. В полости перикарда часто содержится небольшое количество жидкости.

Для выявления прикрытой перфорации переднелатеральной стенки левого желудочка вплоть до верхушки наиболее информативна ЭхоКГ в плоскости четырех или двух камер сердца из парастернального доступа по короткой оси и из субксифоидальной позиции. При перфорации заднебазального и заднелатерального сегментов датчик также располагают парастернально, но сканируют сердце вдоль длинной оси. При ЧПЭ сканирование выполняют в плоскости четырех или двух камер сердца вдоль длинной и короткой оси, продвинув датчик в желудок (трансгастральное исследование). Отличить истинную аневризму сердца от прикрытой перфорации можно лишь при выполнении ЭхоКГ в динамике, что подчеркивает необходимость как можно более раннего получения эхокардиограмм. В некоторых случаях для диагностики паракардиально расположенных кистозных образований показана ЭхоКГ с введением эхоконтрастного раствора. Выявив при ЭхоКГ прикрытую перфорацию, следует незамедлительно выполнить коронаровентрикулографию и вызвать хирурга.

е) Тромб в левом желудочке при инфаркте миокарда. Хотя тромб, образовавшийся в левом желудочке, не представляет непосредственной угрозы для жизни больного, он может стать источником эмболии и требует как можно более раннего назначения антикоагулянтной терапии. Тромб чаще всего образуется при обширном инфаркте миокарда, особенно когда начинает формироваться аневризма сердца. Особенно частой локализацией тромба в левом желудочке является верхушка сердца, однако при локализации аневризмы на задней стенке левого желудочка также следует исключить ее тромбоз. Пристеночные нефлотирующие тромбы обычно «старые» и отличаются от вытянутых флотирующих гипоэхогенных тромбов, несущих с собой высокий риск эмболических осложнений. Визуализировать тромбы, образующиеся в области верхушки сердца, вполне можно с помощью трансторакальной ЭхоКГ, учитывая небольшое расстояние от тромба до датчика и связанную с этим возможность получения качественных эхокардиограмм. Однако если ультразвуковое окно маленькое или отсутствует, более предпочтительной является чреспищеводная ЭхоКГ. В отдельных случаях, вводя больному эхоконтрастный раствор, который преодолевает легочное капиллярное русло, можно получить изображение поверхности тромба, расположенного в области верхушки сердца. С помощью чреспищеводной ЭхоКГ трудно представить ее анатомические особенности, тем не менее, наиболее информативно в этом смысле трансгастральное сканирование вдоль длинной оси в плоскости двух желудочков.

ж) Диагностика поражений коронарных артерий (стеноз ствола левой коронарной артерии):

1. Современные возможности исследования. Стеноз ствола левой коронарной артерии имеет важное прогностическое значение у больных как со стабильным, так и нестабильным течением ИБС. Особенно важно среди больных инфарктом миокарда, которые лечатся в центрах, где нет возможности экстренной инвазивной диагностики и хирургического вмешательства, выявить тех, которые составляют группу повышенного риска, чтобы как можно быстрее обследовать и лечить их. В настоящее время с помощью многопроекционной ЧПЭ можно почти у каждого больного визуализировать ствол левой коронарной артерии. Однако диагностировать поражение ствола левой коронарной артерии с помощью двумерной и допплеровской ЭхоКГ удается не у всех больных. Это объясняется недостаточным боковым и осевым разрешением современных ультразвуковых датчиков, а также акустическим ослаблением, обусловленным движением сердца в систолу и диастолу и кальцинозом створок аортального клапана и атеросклеротически измененного ствола левой коронарной артерии. Можно надеяться, что дальнейшее совершенствование технологии приборостроения в будущем повысит диагностические возможности ЭхоКГ как метода исследования. Но и сегодня предсказательная ценность положительного результата, получаемого с помощью ЭхоКГ, довольно высока, и пренебрегать этим методом диагностики не следует.

2. Техника исследования. Накопленный нами опыт ЭхоКГ позволил сформулировать ряд принципов проведения этого исследования. Исследование надо начинать с визуализации ствола левой коронарной артерии на всем протяжении. С помощью цветовой допплерЭхоКГ можно получить изображение кровотока в стволе левой коронарной артерии. После цветового допплеровского картирования полученное изображение ствола левой коронарной артерии используют в качестве ориентира («road mapping»), позволяющего направить на него ультразвуковой луч для выполнения допплеровского исследования в импульсном режиме. При этом стараются зарегистрировать кривую кровотока с типичным коронарным профилем. При гемодинамически значимом стенозе ствола левой коронарной артерии на кривой регистрируется выраженное диастолическое ускорение кровотока. Кроме того, проводя чреспищеводное допплеровское исследование, можно зарегистрировать кривую кровотока в проксимальном отделе передней межжелудочковой и огибающей ветви левой коронарной артерии и тем самым выявить высокий стеноз этих артерий.

Следует, однако, отметить, что допплерографию коронарных артерий чреспищеводным доступом пока нельзя рекомендовать в качестве рутинного исследования, но, учитывая возможности, заложенные в этом методе, можно полагать, что он будет играть определенную роль в будущем.

- Также рекомендуем "ЭхоКГ в реанимации (ОРИТ) при сердечной недостаточности"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.1.2020