В многочисленных публикациях рассматривается применение методов ультразвуковой оценки состояния тканей для дифференцировки патологических изменений сосудистой стенки.
а) Атеросклероз аорты и крупных сосудов. При исследовании сегментов нормальной и атеросклеротически измененной аорты с использованием анализа интегрального рассеянного эхо-сигнала было показано, что кальцинированные бляшки, а также бляшки с высоким содержанием соединительной ткани и липидов имеют повышенную интенсивность эхо-сигнала. Barzilai и соавт. в более раннем исследовании показали, что кальцинированные и фиброзированные сегменты стенки аорты человека можно при помощи измерений рассеянного эхо-сигнала отличить от зон, богатых отложениями липидов.
Исследования in vivo сонных артерий пациентов с почечной недостаточностью подтверждают, что измерения интегрального рассеянного эхо-сигнала могут быть использованы для ранней идентификации атеросклеротических изменений сосудистой стенки, но прогностическое значение этой методики еще не доказано. Первые пилотные исследования с применением тканевой допплер-ЭхоКГ демонстрируют хорошие возможности применения этой методики для оценки эластичности и растяжимости периферических сосудов.
б) Синдром Марфана. Recchia и соавт. использовали высокочастотный ультразвук (ультразвуковую «микроскопию») для исследования in vitro структуры стенки аорты пациентов с синдромом Марфана и сравнили результаты с параметрами здоровых образцов. Они установили, что при синдроме Марфана интегральный рассеянный эхо-сигнал от стенки сосуда был существенно слабее и что выраженная анизотропия, характерная для здоровых образцов, в значительной степени исчезала. Они расценили это как указание на глубокие нарушения архитектуры сосудистой стенки при данной патологии соединительной ткани и на то, что эту патологию можно хорошо идентифицировать, используя тканевые характеристики, полученные с помощью высокочастотного ультразвука.
Гистологическая картина и соответствующий RF-сигнал нормальной стенки аорты и аневризматически измененной аорты пациента с синдромом Марфана:
а - В стенке здоровой аорты эластиновые волокна ориентированны в форме параллельных пластинок. RF-сигнал от такой ткани при перпендикулярном облучении характеризуется высокоамплитудным сигналом на границе вода/интима и затем высокоамплитудными эхо-сигналами от всей средней оболочки аорты.
б - При синдроме Марфана аорта гистологически характеризуется уменьшением количества эластиновых волокон и потерей упорядоченной параллельной структуры их расположения. RF-сигнал от такой ткани при перпендикулярном облучении хотя и содержит высокоамплитудное эхо на границе вода/интима, но рассеянный сигнал от средней оболочки в значительной степени снижен (с любезного разрешения American Heart Association, по 6, с изменениями).
в) Коронарные сосуды. Другие авторы использовали методику интраоперационной эпикардиальной ЭхоКГ для исследования коронарных сосудов in vivo. Они обнаружили, что средняя интенсивность эхо-сигнала от атеросклеротических сосудов значимо выше по сравнению с нормальными коронарными артериями. В позднейших работах для дифференцировки бляшек применялись внутрисосудистые ультразвуковые методики (IVUS). Исследование, проведенное на 150 пациентах с изучением структуры тканей, обнаружило даже у пациентов с ангиографически не измененными сосудами различные типы бляшек, чьи характеристики различались в зависимости от сопутствующих заболеваний (например, сахарный диабет или артериальная гипертензия) или факторов риска (например, гиперлипидемия или курение).
Исследование показало, что эхокардиографическая характеристика тканей с использованием IVUS позволяет получить новые данные о ранних стадиях атерогенеза у человека. Komiyama и соавт. сообщили, что количественный анализ интегрального рассеянного эхо-сигнала от стенок коронарных артерий позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью и существенно более надежно дифференцировать бляшки с липидным ядром от бляшек без такового, чем визуальная оценка изображений. Исследователи из Университета Роттердама предложили для характеристики тканей бляшки при IVUS-обследовании использовать эластограммы, т.е. графическое отображение локального напряжения стенки (деформации). Авторы сообщают, что в проведенных ими исследованиях in vitro механические свойства фиброзной и богатой липидами тканей различались, и делают отсюда вывод, что эта новая методика также может быть использована для дифференцировки различных типов бляшек.
г) Резюме. Хотя на данный момент представлен большой объем научных данных в отношении эхокардиографической характеристики тканей, доказывающий принципиальную возможность диагностического использования этих методик, но за долгое время ни в одной области клинического применения этот подход не проявил себя настолько надежным, чтобы превратиться в стандарт диагностики. Кроме того, использование его в рутинном обследовании лимитируют такие факторы, как значительные временные затраты, высокая стоимость и недостаточное коммерческое предложение соответствующих систем.
Поэтому эхокардиографическая диагностика длительное время ограничивалась описанием морфологии сердечных структур и крупных сосудов, а также количественной оценкой региональной и глобальной функции желудочков. Конечно, диагностическая и прогностическая значимость этих традиционных методик неоспорима, но зависимость измерений от нагрузки и недостаточная чувствительность при распознавании и этиологической дифференциации функциональных нарушений миокарда создают принципиальные ограничения. Большой прогресс в технологическом и методическом развитии ультразвуковой визуализации сердца и сосудов, как например технология датчиков на монокристаллах, режим отслеживания пятна и режим второй гармоники с возможностью допплеровского анализа скоростей движения тканей, деформации и скорости деформации миокарда, существенном образом расширяет диагностический спектр.
Данные, полученные в научных исследованиях последних лет, указывают на то, что эти техники, сегодня уже доступные для потребителя, могут существенно улучшить неинвазивную дифференциальную диагностику острой ишемии миокарда по сравнению с рутинной ЭхоКГ и во многих случаях позволить распознавать доклинические стадии патологии миокарда. С позиции этих данных следует заново определить значение методики эхокардиографической характеристики тканей. Сегодня уже представляется вполне реальным в обозримом будущем, что показанием для эхокардиографического исследования будет не только оценка сердечной морфологии и гемодинамики, но и определение характеристик самого миокарда. Задачей будущих исследований является закрепление значения эхокардиографической характеристики тканей, опирающейся на всю совокупность современных количественных ультразвуковых методик, в клиническом рутинном обследовании, а также убедительная демонстрация потенциала определения тканевых параметров в том числе и для неинвазивного контроля результатов терапии, чтобы у практических врачей был стимул приобретать соответствующие навыки для корректного использования новых технологий и вводить эти методики в свой диагностический инструментарий.
