ЭхоКГ левого желудочка при сердечной недостаточности
а) Процессы перестройки. Как уже говорилось в статьях на сайте, посвященных ИБС, левый желудочек после утраты части мышечной массы при инфаркте подвергается характерной перестройке, что приводит к увеличению как диастолического, так и систолического объема. Аналогичная перестройка происходит и при развитии сердечной недостаточности по другим причинам, например, в случае ДКМП. Также возникает митральная недостаточность, преимущественно в результате эксцентрической тяги папиллярных мышц, которые при сферизации желудочка смещаются назад и вбок, что затрудняет смыкание створок митрального клапана.
В свою очередь митральная недостаточность усиливает порочный круг, что ускоряет прогрессирование дилатации левого желудочка и предсердия. Увеличение объема и уменьшение фракции выброса сопровождается повышением давления наполнения, соответственно кривой «давление-объем», смещающейся вправо от кривой Франка-Старлинга. Таким образом, каждая систолическая сердечная недостаточность (определяемая как дилатация левого желудочка и снижение фракции выброса) сопровождается диастолической дисфункцией (определяемой как патологическое повышение диастолического давления наполнения левого желудочка). К вопросу о ресинхронизирующей терапии см. статьи на сайте из раздела тканевой допплерографии и видео ролики ниже.
Видео. Инфаркт миокарда, обусловленный окклюзией передней нисходящей (межжелудочковой) артерии. На ЭхоКГ в плоскости четырех камер сердца из верхушечной позиции датчика отчетливо видна гипо- и акинезия миокарда верхушечной части межжелудочковой перегородки. При цветовом тканевом допплеровском картировании (см. стоп-кадр) межжелудочковая перегородка с нарушенным движением и задержкой пика максимальной систолической скорости (красная кривая) отличается по цвету от боковой стенки левого желудочка (зеленая кривая).
Видео. Тяжелая сердечная недостаточность при ишемической кардиомиопатии. Фракция выброса 15%, блокада левой ножки пучка Гиса, III функциональный класс по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов. Перед началом ресинхронизирующей терапии на ЭхоКГ в плоскости четырех камер из верхушечной позиции датчика отмечается значительная асинхрония сокращений межжелудочковой перегородки и боковой стенки левого желудочка.
Видео. Тот же больной, что и на видео выше. ЭхоКГ через 3 мес. после начала ресинхронизирующей терапии. Отмечается отчетливое улучшение синхронии сокращений левого желудочка. Фракция выброса увеличилась до 30%, сердечная недостаточность уменьшилась (II функциональный класс).
б) Прогноз. Как морфологические процессы ремоделирования, так и признаки диастолической дисфункции можно отслеживать при помощи ЭхоКГ. При этом наиболее важными в прогностическом плане параметрами являются конечный систолический и конечный диастолический объемы, фракция выброса, отношение Е/Е' для оценки конечного диастолического давления, а также выявление рестриктивного профиля трансмитрального потока, особенно если невозможно добиться уменьшения объемов.
в) Влияние терапии. Современная терапия сердечной недостаточности способна оказывать положительное влияние на эти процессы. Так, в исследовании V-HeFT было доказано прогностическое значение последовательных измерений параметров М-режима (исследование проходило в 1980-е годы), а также конечного диастолического диаметра левого желудочка и пика Е перегородки для сердечной недостаточности. В исследовании SOLVD было эхокардиографически продемонстрировано влияние эналаприла на процессы ремоделирования при сердечной недостаточности.
В этом исследовании пациенты с фракцией выброса ниже 35% получали эналаприл с группой плацебо-контроля. Через год в группе исследования были отмечены значимо более низкие показатели объемов и массы желудочка, а также более низкие значения скорости пика Е и отношения Е/А, что было расценено как признак более низкого центрального давления.
Независимое негативное влияние снижения фракции выброса (EF) и укорочения времени замедления пика Е (DT) на выживаемость пациентов с ДКМП.
Левый желудочек при тяжелой сердечной недостаточности. Хорошо видны дилатация и сферизация желудочка. Левое предсердие увеличено. Линия смыкания створок митрального клапана значительно смещена внутрь полости желудочка; пунктирная линия показывает уровень кольца митрального клапана. Слева изображение митральной регургитации в режиме цветовой допплерографии.
Эхокардиографические параметры ремоделирования левого желудочка при тяжелой сердечной недостаточности на фоне терапии ингибиторами АПФ (эналаприл) и плацебо, n -301 пациент. Средние значения ± ошибка средней. За время наблюдения (1 год) на фоне терапии ингибиторами АПФ уменьшились объемы и масса желудочка, тогда как у пациентов, получавших плацебо, показатели возросли.
Влияние диастолической дисфункции на прогноз.
г) «Сердечная недостаточность при нормальной фракции выброса». Наряду с классической формой сердечной недостаточности со снижением как систолической, так и диастолической функции у многих пациентов (особенно у пожилых женщин) могут появляться симптомы сердечной недостаточности на фоне сохраненной или лишь слегка сниженной фракции выброса левого желудочка. В большинстве случаев в основе таких изменений лежит артериальная гипертензия и/или тахисистолическая форма фибрилляции предсердий. Такую форму сердечной недостаточности часто называют «диастолической сердечной недостаточностью» или «сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса».
Было показано, что даже у бессимптомных пациентов часто выявляются признаки диастолической дисфункции и это сопровождается ухудшением прогноза. В популяционном исследовании 1991 пациента старше 45 лет у 27% без симптоматики сердечной недостаточности при ЭхоКГ обнаруживаются признаки диастолической дисфункции (без сомнения, часто это корреляты артериальной гипертензии), а также у 6% выявлено снижение фракции выброса. Дискуссию о преимуществах и слабостях этой концепции, а также о важных параметрах см. в статье на сайте посвященной ЭхоКГ при диастолической дисфункции.
д) Рекомендации для эхокардиографического исследования. Профессиональные сообщества рекомендуют выполнять эхокардиографическое исследование каждому пациенту с вновь выявленной или прогрессирующей сердечной недостаточностью. Повторные исследования требуются только в случае клинических изменений.
