ЭхоКГ дифференциация констриктивного и рестриктивного перикардита
Наибольшие трудности возникают при необходимости отдифференцировать констриктивные нарушения от рестриктивных. Несмотря на сходство клинической картины и изменений гемодинамики, патофизиологические механизмы рестриктивных и констриктивных нарушений разные.
При сохранной систолической функции отличить эти два типа заболеваний можно по нарушению давления наполнения желудочков сердца.
При рестриктивной кардиомиопатии эти нарушения связаны с повышением жесткости (или, иначе, уменьшением податливости) миокарда, в то время как при констриктивном перикардите - с утолщением перикарда.
При инфильтративной форме рестриктивной кардиомиопатии у многих больных выявляют типичные изменения при двумерной ЭхоКГ и при биохимическом исследовании крови. При снижении вольтажа зубцов ЭКГ повышается вероятность амилоидоза сердца. Об амилоидозе говорит также характерное зернистое свечение миокарда левого желудочка при получении его гармонического изображения.
При неинфильтративной форме диагностировать рестриктивную кардиомиопатию труднее. Часто наблюдаемое увеличение обоих предсердий, связанное с повышенным давлением наполнения и сниженной податливостью миокарда, является облигатным признаком рестриктивной кардиомиопатии, но может быть и у больных констриктивным перикардитом.
Неспецифичны также изменения на ЭКГ и рентгенологическая картина грудной клетки, но выявляемые у 20% больных очаги обызвествления в перикарде позволяют заподозрить констриктивный перикардит.
Дифференциально-диагностическое значение имеет также концентрация мозгового натрийуретического гормона, которая при рестриктивной кардиомиопатии значительно выше, чем при констриктивном перикардите.
Констриктивный перикардит и рестриктивная кардиомиопатия:
а - На представленной ЭхоКГ в плоскости четырех камер сердца отмечается концентрическая гипертрофия левого желудочка и увеличение обоих предсердий у больного с амилоидозом.
б - На кривой трансмитрального кровотока больного с рестриктивной кардиомиопатией отмечается увеличение отношения амплитуд волн Е и А (Е/А = 6,7) и укорочение времени раннедиастолического замедления кровотока до 127 мс.
Допплеровский профиль трансмитрального кровотока у больного констриктивным перикардитом. Внизу приведена кривая дыхания. Зависимость кровотока от фаз дыхания отсутствует.
Вверху: тканевая допплерография в импульсном режиме, зарегистрированная из апикальной четырехкамерной позиции (исследование септальной части митрального клапанного кольца у того же больного, что и на рисунке выше). Раннедиастолическая скорость составила 12 см/с и соответствует верхней границе нормы, что свидетельствует против рестриктивной кардиомиопатии.
Внизу: обычная допплерография в импульсном режиме печеночных вен (отрицательное направление кровотока). При выдохе отмечается снижение антероградного диастолического кровотока и выраженный позднедиастолический обратный кровоток (стрелка). Описанные изменения кровотока типичны для констриктивного перикардита.
а) Допплеровское исследование. При допплеровском исследовании у больных с рестриктивной кардиомиопатией выявляют увеличение скорости митрального кровотока в ранней фазе диастолы и уменьшение ее в поздней фазе, в результате амплитуда Е-волны более чем в полтора раза превышает амплитуду A-волны (Е/А> 1,5). Кроме того, время замедления скорости трансмитрального кровотока в ранней фазе диастолы (DT) меньше 160 мс; изменение максимальной скорости кровотока, связанное с фазами дыхания, составляет менее 10%.
Антероградный кровоток по печеночным венам ускорен в диастолу, а при вдохе отмечается также ускорение обратного систолического и диастолического кровотока.
б) Тканевая допплерография. Скорость движения в продольном направлении миокарда межжелудочковой перегородки и базального бокового сегмента (Е') в ранней фазе диастолы при констриктивном перикардите значительно выше, чем при рестриктивной кардиомиопатии.
При этом значение скорости >8 см/с свидетельствует против рестриктивной кардиомиопатии и подтверждает диагноз констриктивного перикардита (чувствительность 95% и специфичность 96%). На рисунках ниже приведены примеры диагностики констриктивного перикардита с помощью тканевой допплерографии, об этом методе говорится также в отдельной статье на сайте.
в) Инвазивная диагностика и лечение. Инвазивная диагностика констриктивного перикардита основывается на выравнивании конечно-диастолического давления в левом и правом желудочках, а также на высоком уровне диастолического плато (более 1/3 конечно-систолического давления) и незначительно повышенном давлении в легочной артерии. Кроме того, отчетливые дыхательные колебания давления наполнения левого желудочка у больных констриктивным перикардитом позволяют в большинстве случаев поставить правильный диагноз.
Однако в некоторых случаях результаты допплеровского исследования при обоих заболеваниях совпадают. Поскольку биопсия миокарда помогает в основном в диагностике рестриктивной кардиомиопатии, к ней прибегают исключительно редко. При необходимости прибегают к КТ или МРТ. Эти методы обеспечивают превосходную визуализацию перикарда. Толщина перикарда более 6 мм указывает на констриктивный перикардит.
В сомнительных случаях, когда нет отчетливого утолщения перикарда, но имеются веские подозрения на наличие констриктивного перикардита, показана перикардэктомия. Поскольку удаление перикарда примерно у двух третей больных констриктивным перикардитом вызывает клиническое улучшение, необходимо методическое последовательное обследование и лечение.
При констриктивном перикардите оперировать больных надо не откладывая, так как результат операции зависит от длительности клинической симптоматики. Для оценки состояния больного диастолическое давление наполнения является надежным диагностическим параметром, причем у 30% больных профиль кровотока изменяется по рестриктивному типу, а у 10% по констриктивному. В целом, отдаленный прогноз зависит также от возраста больного, функционального класса по классификации NYHA, а также от последствий лучевой терапии.
