МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Кардиология:
Кардиология
Основы кардиологии
Аритмии сердца
Артериальная гипертензия - гипертония
ВСД. Нейроциркуляторная дистония
Детская кардиология
Сердечная недостаточность
Инфаркт миокарда
Ишемическая болезнь сердца
Инфекционные болезни сердца
Кардиомиопатии
Болезни перикарда
Фонокардиография - ФКГ
Электрокардиография - ЭКГ
ЭхоКС (ЭхоКГ, УЗИ сердца)
Бесплатно книги по кардиологии
Пороки сердца:
Врожденные пороки сердца
Приобретенные пороки сердца
Форум
 

ЭхоКГ жидкости в полости перикарда и угрозы тампонады сердца

а) Клиническая картина. Если у больного, у которого при ЭхоКГ выявлена жидкость в полости перикарда, имеются также клинические симптомы, в частности повышение системного венозного давления, тахикардия, затрудненное учащенное дыхание, олигурия, артериальная гипотензия и парадоксальный пульс, которые трудно объяснить, то следует заподозрить тампонаду сердца. В отличие от остро развившегося кровотечения в полость перикарда, например при травме сердца или разрыве аорты либо коронарной артерии, тампонада сердца при заболеваниях внутренних органов развивается медленно. У больных с тампонадой сердца на рентгенограммах грудной клетки отмечается расширение границ сердца, а АД может быть как нормальным, так и повышенным или пониженным. Чувствительность парадоксального пульса, этого классического признака тампонады сердца, низкая.

Это обусловлено тем, что парадоксальный пульс отсутствует при таких заболеваниях и состояниях, как дисфункция левого желудочка со стойким повышением давления в левом предсердии, региональная тампонада правого предсердия, искусственная вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха, дефект межпредсердной перегородки, обструктивные заболевания легких и тяжелая аортальная недостаточность. Поэтому в клинической практике показания к дренированию полости перикарда зависят от клинической картины, этиологии заболевания и результатов ЭхоКГ.

б) Локализация и эхогенность выпота. Если жидкости в полости перикарда скапливается немного, то она локализуется в заднем и заднебоковом ее отделе, но по мере увеличения ее объема она занимает все пространство вокруг сердца. Поскольку перикард, охватывая устья легочных вен, образует переходную складку на них, выпячивание его в области левого предсердия происходит лишь при значительном скоплении жидкости в полости перикарда. При остром скоплении жидкость в полости перикарда анэхогенна или имеет сниженную эхогенность; эхогенная жидкость говорит о том, что в ней происходит процесс организации и отложения фибрина. После частичного рассасывания жидкости можно выявить утолщение эпи- и перикарда, их фиброз и появление в них очагов обызвествления.

в) Объем скопившейся жидкости. Наружный, или париетальный, листок перикарда от внутреннего, или висцерального, листка (эпикарда) отделен щелевидным пространством, содержащим серозную жидкость. Объем серозной жидкости 25 мл обеспечивает возможность систолической сепарации обоих листков перикарда, при большем объеме жидкости анэхогенное пространство между листками визуализируется в течение всего сердечного цикла, причем подвижность париетального листка перикарда по мере увеличения объема жидкости в нем уменьшается. Абсолютное количество жидкости, скапливающееся в полости перикарда, для развития тампонады сердца не столь существенно, более важное значение имеет скорость, с которой скапливается жидкость. Кроме того, играет роль также исходная функция миокарда: если жидкость в полости перикарда скапливается у больного с недостаточной функцией левого желудочка, то симптомы тампонады сердца проявятся раньше.

г) Гемоперикард. При остром нарушении кровообращения, например после пункции печени, зондирования полостей сердца или интервенционного хирургического вмешательства по поводу расслаивающей аневризмы восходящей аорты, разрыва стенки желудочка при инфаркте миокарда или в результате травмы грудной клетки, а также после кардиохирургических операций, включая шунтирование коронарных артерий и имплантацию электрокардиостимулятора, следует исключить тампонаду сердца, особенно если больной получает антикоагулянтную терапию. Наличие сгустков крови и фибрина в полости перикарда говорит о гемоперикарде. Готовясь к пункции перикарда, следует выполнить ЭхоКГ из субкостальной позиции датчика.

д) Этиология. Скопление жидкости в полости перикарда в большинстве случаев происходит медленно, иногда оно принимает хронический характер (более 3 мес.). В таких случаях пункция перикарда показана не столько с лечебной целью, сколько с диагностической. Точность установления этиологического диагноза зависит от состояния больного и объема исследований. Выяснить причину скопления жидкости в полости перикарда не удается в 7-45% случаев (идиопатическое скопление). По данным исследования Eisenberg и соавг., из 187 госпитализированных больных у 45% выяснить причину скопления жидкости в полости перикарда не удалось. На долю посткардиотомического синдрома, опухоли, терминальной стадии почечной и сердечной недостаточности пришлось по 10% случаев, а на синдром Дресслера, кровотечение, связанное с зондированием сердца или вмешательствами с применением катетерных технологий, и инфекцию - соответственно по 5% случаев. В другом исследовании доля опухолевого процесса, аутоиммунных заболеваний и инфекции среди причин скопления жидкости в полости перикарда была больше (в 25, 10-15 и 10% случаев соответственно).

Из редких причин скопления жидкости в полости перикарда следует упомянуть гипотиреоз, локальное облучение грудной полости по поводу рака молочной железы, бронхогенного рака легкого и лимфомы грудной клетки.

е) Лабораторное исследование. Лабораторное исследование больных при скоплении жидкости в полости перикарда включает анализ крови на гемоглобин, триглицериды, глюкозу, белки, в частности альбумин, а также оценку гемограммы. Помимо этих анализов, необходимо бактериологическое, цитологическое, а у отдельных больных и вирусологическое исследование.

ж) Прогноз. Если после выполнения всех необходимых исследований причина скопления жидкости в полости перикарда остается неясной, необходимо начать лечение - медикаментозное или хирургическое (пункцию перикарда или перикардэктомию) - которое может пролить свет на причину и, кроме того, оценить прогноз. Выбор метода лечения (консервативное или хирургическое, включая интервенционное) зависит от динамики заболевания и объема скопившейся жидкости. Результаты современных исследований показали, что при рецидивирующем течении перикардита без нарушения гемодинамики наряду с нестероидными противовоспалительными средствами и глюкокортикоидами эффективно также назначение колхицина. По данным долгосрочного исследования с периодом наблюдения до 20 лет за 1100 больными перикардитом повторное скопление жидкости в полости перикарда лишь в отдельных случаях снижало ожидаемую продолжительность жизни больных. Тем не менее, предсказать клиническое течение невозможно, так как после успешно выполненной пункции перикарда никогда нельзя исключить развитие тампонады сердца.

Поэтому рекомендуется больным с идиопатическим скоплением жидкости в полости перикарда регулярно выполнять ЭхоКГ и при увеличении количества жидкости удалять ее путем пункции, так как при такой тактике у 41% больных удается достичь длительной ремиссии. С другой стороны, поскольку рецидивы наблюдаются редко, то повторное значительное скопление жидкости в полости перикарда рассматривается как показание к хирургическому вмешательству (перикардэктомии).

Видео. Значительное скопление жидкости в полости перикарда на ЭхоКГ вдоль короткой оси сердца из парастернальной позиции датчика.
Видео. Значительное скопление жидкости в полости перикарда на ЭхоКГ вдоль длинной оси сердца из парастернальной позиции датчика. Жидкость в полости перикарда, в отличие от скопления ее в плевральной полости, находится в щелевидном пространстве между нисходящей аортой (расположена кзади от левого предсердия) и левым предсердием.
Видео. Значительное скопление жидкости в полости перикарда на ЭхоКГ в плоскости четырех камер сердца из верхушечной позиции датчика. Признаки сдавления правых отделов сердца отсутствуют.
Видео. Скопление геморрагической жидкости в полости перикарда у 66-летнего больного с расслаивающей аневризмой аорты типа A, прорвавшейся в полость перикарда.
Трансторакальная ЭхоКГ: на изображении в плоскости четырех камер сердца из верхушечной позиции датчика видны скопление жидкости и сгусток крови, а также отчетливая компрессия левых отделов сердца.
ЭхоКГ жидкости в полости перикарда и угрозы тампонады сердца
Скопление жидкости в полости перикарда, выявленное при рентгенологическом исследовании и КТ:
а - На рентгенограмме грудной клетки сердце по конфигурации напоминает флягу, талия сердца сглажена.
б - Типичная КТ при скоплении жидкости в полости перикарда.
ЭхоКГ жидкости в полости перикарда и угрозы тампонады сердца
Скопление жидкости в полости перикарда:
а - Эхокардиограмма в М-режиме, зарегистрированная из парастернальной позиции по длинной оси у больного после операции на сердце. Диаметр левого желудочка на вдохе уменьшается (In), на выдохе увеличивается (Ех).
б - При двумерной ЭхоКГ слой жидкости в полости перикарда, достигающий 3 см, расположен в основном за задней стенкой желудочков.
ЭхоКГ жидкости в полости перикарда и угрозы тампонады сердца
Гемоперикард:
а - При сканировании из парастернальной позиции вдоль длинной оси сердца впереди правого желудочка имеется широкая гипоэхогенная полоса - признак гемоперикарда, который развился у больного на 7-й день после протезирования аортального клапана (большой стрелкой обозначена ультразвуковая тень, отбрасываемая клапаном), получавшего антикоагулянтную терапию. В излившейся крови содержатся нити фибрина (незакрашенныестрелки).
б - При угрозе тампонады во время диастолы правый желудочек почти полностью коллабирован.
ЭхоКГ жидкости в полости перикарда и угрозы тампонады сердца
Лоцирование сердца из подреберной позиции датчика. Над верхушкой сердца имеется скопление жидкости толщиной до 3 см, которое легко доступно эвакуации с помощью пункции (Ао - аортальный клапан, LE - паренхима печени).
ЭхоКГ жидкости в полости перикарда и угрозы тампонады сердца
Слой жидкости толщиной до 5 см (РЕ) перед правым желудочком, выявленный при сканировании сердца из апикальной четырехкамерной позиции у больного на 10-й день после шунтирования коронарных артерий.
ЭхоКГ жидкости в полости перикарда и угрозы тампонады сердца
Количественное определение объема жидкости в полости перикарда. Определяют объем перикардиального мешка (произведение размеров L и D1, измеренных при сканировании из апикальной четырехкамерной позиции, на размер D2, полученный из парастернальной позиции датчика), затем из этого объема вычитают объем сердца, определенный аналогичным образом.
ЭхоКГ жидкости в полости перикарда и угрозы тампонады сердца

з) Определение объема жидкости. Возможности количественной оценки объема жидкости в полости перикарда ограничены (например, при осумкованном или локальном скоплении). В тех случаях, когда необходимо судить о количестве жидкости в полости перикарда в динамике, ЭхоКГ следует выполнять, исследуя больного каждый раз в одном и том же положении тела с учетом фазы дыхания. При исследовании в динамике обращают внимание на то, возросло или уменьшилось количество жидкости. Наиболее простой способ количественной оценки состоит в градации объема скопившейся жидкости на небольшой [скопление жидкости исключительно в задней части полости перикарда в объеме менее 100 мл (расстояние между листками перикарда менее 1 см)], умеренный [жидкость имеется вокруг всего сердца, что соответствует объему 100-500 мл (расстояние между листками перикарда менее 1 см)], большой [объем жидкости превышает 500 мл, расстояние между листками перикарда больше 1 см)].

D’Cruz и Hoffman предложили оригинальный способ определения количества жидкости в полости перикарда. Хотя объем жидкости, определенный этим способом, тесно коррелирует с объемом жидкости, выделившейся при последующем дренировании полости перикарда, для широкого клинического применения этот способ непрактичен. Тем не менее знание объема жидкости, скопившейся в полости перикарда, имеет важное прогностическое значение. По данным Eisenberg и соавт., основанным на наблюдении за больными, у которых развилась тампонада сердца при сроке наблюдения, равном 1 году, объем жидкости в полости перикарда был наиболее значимым в прогностическом отношении фактором (14). Определить количество жидкости (V) можно и по формуле: V = (0,8-ПЗР - 0,6)3 (ПЗР - переднезадний размер полости перикарда), который определяют при ЭхоКГ из парастернальной позиции по короткой оси сердца. При ПЗР >12 см положительная предсказательная ценность равна 88%, тогда как отрицательная предсказательная ценность при объеме жидкости >650 мл равна 83%.

ЭхоКГ жидкости в полости перикарда и угрозы тампонады сердца
Электрическая альтернация. У больной 42 лет с раком молочной железы и метастазами в костный мозг на ЭКГ выявлена синусовая тахикардия (110 миг-1) и снижение вольтажа (в отведениях от конечностей). Признаки электрической альтернации наиболее выражены в правых грудных отведениях (V1-3).
ЭхоКГ жидкости в полости перикарда и угрозы тампонады сердца
Парадоксальный пульс. Отчетливые колебания систолического давления, связанные с дыхательными движениями (вверху - кривая давления крови в лучевой артерии) у 50-летнего больного туберкулезным перикардитом (возбудитель Mycobacterium tuberculosis). Систолическое давление при вдохе снижается (*) примерно на 10% (с 140/90 мм рт.ст. до 120/85 мм рт.ст.) при равном давлении наполнения обоих желудочков и одновременно повышенном давлении в полости перикарда (внизу: интраперикардиальное давление - ИП). Средняя кривая представляет собой кривую давления заклинивания легочной артерии - ДЗЛА.
ЭхоКГ жидкости в полости перикарда и угрозы тампонады сердца
Изменение внутригрудного (нижняя кривая) и интраперикардиального (средняя кривая) давления при глубоком дыхании (Вдох). При физиологических условиях давление наполнения в левом желудочке (ЛЖ) при постоянном градиенте давления (площадь, закрашенная синим цветом) между ДЗЛА (верхняя кривая давления) и диастолическим давлением в левом желудочке не зависит от фаз дыхания. При тампонаде сердца снижение давления в легочных капиллярах (ЛК) более выражено, чем в левом желудочке и полости перикарда, поэтому при вдохе давление наполнения в левом желудочке снижается, что видно по профилю кривой трансмитрального потока крови при допплеровском исследовании. После выдоха (Выдох) давление наполнения левого желудочка нормализуется. ЛВ-легочная вена; ЛП - левое предсердие; ЛЖ - левый желудочек; ЛВ - легочная вена; ЛК - легочные капилляры.
ЭхоКГ жидкости в полости перикарда и угрозы тампонады сердца
Схема, отражающая наполнение левого желудочка (ЛЖ) при гемодинамически значимом объеме жидкости в полости перикарда. Верхняя половина рисунка (а): при допплеровском исследовании выдох сопровождается уменьшением раннедиастолической скорости наполнения (Е) по сравнению с позднедиастолической (А) и удлинением времени изоволюмического расслабления (IVRT). Во время выдоха (Вх) давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) вновь превышает интраперикардиальное давление (ИП), и давление наполнения левого желудочка возрастает (б). Вд - вдох; Вх - выдох.

и) Эхокардиографические критерии тампонады сердца. Предложенные в настоящее время эхокардиографические критерии развития угрожающей жизни тампонады сердца имеют сравнительно небольшую предсказательную ценность. Раннедиастолический коллапс правого желудочка, по данным Merce и соавт., основанным на наблюдении 110 больных в течение 2 лет, характеризовался чувствительностью 60% и специфичностью 90%. Для такого показателя, как компрессия правого предсердия, эти показатели не превышают соответственно 68 и 66%. По данным других авторов, чувствительность компрессии правого предсердия приближалась к 100%, но специфичность была меньше и составила лишь 33%. Эти показатели зависят от объема циркулирующей крови, так что при гиповолемии диастолический коллапс правого желудочка проявляется при более низком давлении в полости перикарда.

Кроме того, признаками угрозы развития тампонады являются также парадоксальные движения межжелудочковой перегородки, разнонаправленные колебания объема желудочков и увеличение кровенаполнения нижней полой вены и уменьшение амплитуды колебаний ее диаметра при дыхательных движениях. При значительном объеме жидкости, скапливающейся в полости перикарда, независимо от степени угрозы развития тампонады сердца движения его приобретают маятникообразный характер («качающееся» сердце). Этот феномен лежит в основе феномена «электрической альтернации», выявляемого при регистрации ЭКГ. «Электрическая альтернация» и низкий вольтаж комплексов QRS наблюдаются далеко не всегда. По данным одного исследования, проведенного на больных, у которых развилась тампонада сердца, высокую диагностическую чувствительность имели такие электрокардиографические признаки, как уплощение зубца Р и динамические изменения высоты зубца Т.

ЭхоКГ жидкости в полости перикарда и угрозы тампонады сердца
ЭхоКГ жидкости в полости перикарда и угрозы тампонады сердца
Профиль скорости кровотока в легочной и печеночной вене, который при тампонаде сердца претерпевает изменения, зависящие от фаз дыхания:
а - Диастолический антероградный кровоток в легочной вене уменьшается на вдохе (стрелка), а на выдохе вновь увеличивается (двойная стрелка).
б - Диастолический антероградный кровоток (D) в печеночной вене во время вдоха отчетливо снижается, а во время выдоха возрастает обратный кровоток (DR). S - систолический кровоток.

к) Гемодинамические параметры при допплеровском исследовании. Характерные изменения внутригрудной и внутрисердечной гемодинамики обусловливают появление парадоксального пульса. Если в норме при глубоком вдохе давление в полости перикарда снижается в такой же мере, как внутригрудное давление, то при тампонаде сердца в соответствии с моделью Sharp и соавт. давление в полости перикарда снижается в меньшей степени, чем внутригрудное (50). Указанные гемодинамические сдвиги подтверждаются при ЭхоКГ: при вдохе, с одной стороны, снижение внутригрудного давления передается на сосуды малого круга кровообращения, с другой стороны, при значительном скоплении жидкости в полости перикарда передача такого снижения на левый желудочек становится невозможной. В результате давление заклинивания легочных капилляров снижается, в то время как диастолическое давление в левом желудочке остается неизменным.

Таким образом, градиент давления между левым предсердием и желудочком снижается, что обусловливает снижение раннедиастолической скорости тока крови (Е-волна на допплеровской кривой скорости кровотока) и удлинение времени изоволюмической релаксации (IVRT). Во время выдоха внутригрудное давление снова повышается и давление в левом предсердии восстанавливается. Поскольку при тампонаде сердца, объем которого фиксирован, изменения, регистрируемые в желудочках и в целом в левых и правых отделах сердца, носят реципрокный характер. Вариабельность максимальной раннедиастолической скорости кровотока (Е-волны), обусловленная дыхательными экскурсиями, становится патологической, когда для митрального клапана она составляет более 25%, а для трехстворчатого - более 40%. Изменения в пределах 10-25% считаются физиологическими. Оба параметра характеризуются высокой чувствительностью и специфичностью.

Дыхательные колебания скорости кровотока отмечаются не только на митральном и трехстворчатом клапанах, но и легочных и печеночных венах. При вдохе происходит уменьшение, а при выдохе увеличение диастолического антероградного кровотока в легочных венах. В печеночных венах, наоборот, при выдохе происходит уменьшение антероградного и одновременное увеличение ретроградного кровотока.

л) Дифференциальный диагноз. Следует помнить о том, что специфичность указанных изменений скорости кровотока, связанных с дыхательными движениями, невысокая, так как подобные изменения наблюдаются и у больных с повышенным давлением в правом предсердии и желудочке. У больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, тромбоэмболией легочной артерии, констриктивным перикардитом, инфарктом миокарда с вовлечением стенки правого желудочка, а также у больных, которым проводится длительная ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха, давление наполнения правого желудочка и соответственно давление в полости перикарда повышено, что препятствует наполнению левого желудочка.

ЭхоКГ жидкости в полости перикарда и угрозы тампонады сердца
Значительное скопление жидкости в плевральной полости (PL до 10 см), располагающейся кзади от нисходящей аорты (Ао). В области передней и задней стенки правого желудочка оба листка перикарда отделены друг от друга только тонким слоем жидкости (черные стрелки).

м) Дифференциальная диагностика скопления жидкости в полости перикарда и в плевральной полости. Обычно жидкость в полости перикарда окружает все сердце. Если при ЭхоКГ выявляют узкое анэхогенное пространство, расположенное только в переднем отделе полости перикарда, то его следует дифференцировать от эпикардиальной жировой ткани (для нее характерна минимальная систолодиастолическая компрессия при ЭхоКГ в М-режиме).

Скопление жидкости в задней части полости перикарда при ЭхоКГ выявляют кпереди от нисходящей аорты. Скопление жидкости в плевральной полости по отношению к аорте бывает расположено кзади. В дифференциальный диагноз включают также заболевания, проявляющиеся атипичным расположением скопившейся жидкости. Кроме того, УЗИ выполняют и для определения оптимального места пункции перикарда. Отдифференцировать скопление жидкости в полости перикарда от асцита можно с помощью УЗИ из субкостальной позиции датчика.

н) Пункция перикарда. При тампонаде сердца наиболее эффективно дренирование полости перикарда под мечевидным отростком. При дренировании под ультразвуковым или рентгеноскопическим контролем выпота, локализующегося кпереди от правого желудочка, осложнения наблюдаются редко. Эти осложнения включают в себя пневмоторакс, повреждение коронарной артерии, перфорацию желудка или толстой кишки, рефлекторное падение АД, фибрилляцию желудочков, а также перфорацию правого предсердия или желудочка. Летальность, связанная с пункцией перикарда, составляет 0,8%. Зависимость между объемом выпота в полости перикарда перед аспирацией и количеством больных, умирающих в течение года после процедуры, отсутствует; прогностическое значение имеет лишь основное заболевание, которое привело к скоплению жидкости в полости перикарда.

Многократные пункции перикарда. Не всегда полное дренирование массивного выпота в полости перикарда приводит к улучшению гемодинамики. При длительном скоплении выпота рекомендуется постепенное (ступенчатое) или многократное дренирование полости перикарда во избежание развития острого отека легких. При хронической тампонаде недостаточное наполнение сердца вследствие повышенного давления в полости перикарда вызывает увеличение объема циркулирующей крови. Активация адренергических рецепторов, связанная со снижением минутного объема сердца, приводит к повышению периферического сосудистого сопротивления. Быстрое дренирование массивного скопления жидкости из полости перикарда ведет к устранению сдавления правых отделов сердца и внезапному увеличению притока венозной крови к ним. Возрастает преднагрузка, а поскольку повышенное периферическое сосудистое сопротивление нормализуется не сразу, то возрастает и постнагрузка левого желудочка.

В результате возникает несоответствие между пред- и постнагрузкой, которое может стать причиной развития отека легких, особенно у больных со сниженной функцией левого желудочка. Внезапно возросшая преднагрузка левого желудочка вызывает острое повышение напряжения его стенки (в соответствии с законом Лапласа). Особенно значительную угрозу такое состояние представляет для больных с предшествующей митральной недостаточностью, так как расширение митрального клапанного кольца и снижение контрактильности сосочковых мышц и миокарда левого желудочка усугубляет нарушенное смыкание створок митрального клапана в систолу, и митральная недостаточность усиливается. В связи с этим рекомендуется аспирацию жидкости из полости перикарда осуществлять под эхокардиографическим контролем.

- Вернуться в оглавление раздела "Кардиология."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.1.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.