Типичное трепетание предсердий (ТП) - это часто встречающаяся аритмия, обусловленная движением волны возбуждения по цепи повторного входа (ре-энтри) в пределах ПП (обычно против часовой стрелки). ТП может быть пароксизмальным или устойчивым. Предсердная активность представлена на ЭКГ регулярными волнами F, следующими с частотой около 300 уд./мин.
Обычно волны F попеременно проводятся на желудочки (альтернирующее АВ-проведение), в результате чего частота их сокращений составляет около 150 уд./мин. Во многих отведениях ЭКГ изоэлектрическая линия между волнами F отсутствует, что порождает характерную пилообразную кривую, которая лучше всего проявляется в отведениях II, III и aVF.
При этом в отведении V1 активность предсердий регистрируется, как правило, в виде дискретных волн. Этиологические факторы ТП схожи с причинами возникновения ФП. Нередко наблюдается идиопатический характер ТП. Антиаритмические препараты часто оказываются неэффективными и в ряде случаев могут стать причиной возрастания частоты сокращений желудочков. Методами лечения первой линии являются кардиоверсия и катетерная аблация. Риск системных эмболии должен контролироваться так же, как и при ФП.
Аритмия обусловлена повторяющейся циркуляцией электрического импульса в правом предсердии (ПП). Обычно импульс движется вверх вдоль межпредсердной перегородки и возвращается вниз по боковой стенке ПП. ЛП активируется импульсами, возникающими в ПП. ТП может быть пароксизмальным или устойчивым.
При типичной форме трепетания предсердий (ТП) частота регулярной электрической активности предсердий составляет приблизительно 300 уд./мин. Во многих отведениях между волнами активации предсердий, называемыми волнами F, изоэлектрическая линия отсутствует, что приводит к формированию характерной пилообразной кривой, которая лучше всего проявляется в отведениях II, III и aVF. Однако в некоторых отведениях, особенно в отведении V1, активность предсердий проявляется дискретными волнами.
При типичной форме трепетания предсердий (ТП) импульс циркулирует в пределах ПП, как правило, в направлении против часовой стрелки, в связи с чем волны F в отведениях II, III и aVF преимущественно отрицательные, в отведении I - очень низкоамплитудные, а в отведении V1 - положительные. Реже импульс циркулирует в направлении по часовой стрелке; в этом случае волны F будут положительными в нижних отведениях и отрицательными в отведении V1.
Типичное трепетание предсердий (ТП): движение импульса в направлении против часовой стрелки внутри правого предсердия (ПП).
Атипичное трепетание предсердий. При атипичном трепетании предсердий (ТП) частота сокращений предсердий выше (350-450 уд./мин). Оно не может быть устранено путем аблации перешейка (см. ниже) и не купируется при помощи частой стимуляции предсердий.
Атриовентрикулярное проведение при трепетании предсердий (ТП). Как и при ФП, ответ желудочков на трепетании предсердий (ТП) определяется проводящей способностью АВ-соединения. Часто волны F проводятся на желудочки попеременно (т.е. наблюдается альтернирующее проведение с блокадой или кратностью АВ-проведения 2:1), в результате чего частота их сокращений приближается к 150 уд./мин.
Препараты, блокирующие проведение по АВ-узлу, нарушения функции АВ-узла или повышение тонуса блуждающего нерва в ночное время могут привести к повышению степени АВ-блокады. Высокий уровень активности симпатической нервной системы, который может наблюдаться во время физической нагрузки, напротив, способен вызвать усиление АВ-проводимости до уровня 1:1, что сопровождается увеличением частоты сокращений желудочков до 300 уд./мин.
Типичное трепетание предсердий (ТП): пилообразная кривая с отрицательными отклонениями в нижних отведениях и положительные дискретные волны F в отведении V1.
При высокой степени АВ-блокады активность предсердий отчетливо различима и аритмия легко диагностируется.
Однако при АВ-проведении 2:1 иногда происходит взаимное наложение зубцов Т и волн F, искажающее характерную картину предсердной активности. В таких случаях может быть ошибочно диагностирована синусовая тахикардия. Трепетание предсердий (ТП) следует заподозрить каждый раз, когда ЧСС в покое составляет 150 уд./мин. Массаж каротидного синуса или применение аденозина могут временно ухудшить АВ-проводимость и помочь в постановке диагноза.
Внутрижелудочковое проведение при трепетании предсердий (ТП). Желудочковые комплексы имеют нормальную продолжительность, если отсутствуют блокада ножки пучка Гиса, синдром преждевременного возбуждения желудочков или аберрантное внутрижелудочковое проведение.
У некоторых пациентов с трепетанием предсердий (ТП) можно зафиксировать отдельные эпизоды фибрилляции предсердий (ФП). Иногда трепетание предсердий (ТП) может трансформироваться в ФП.
- Предсердная активность:
Волны F с частотой 300 уд/мин
Пилообразная кривая в отведениях от конечностей
Дискретные предсердные волны в отведении V1
- Желудочковая активность:
Обычно - АВ-блокада 2:1 или более высокой степени
Редко - АВ-проведение 1:1, что сопровождается частотой сокращений желудочков примерно 300 уд/мин
Редкая форма типичного трепетания предсердий (ТП) вследствие движения импульса в правом предсердии (ПП) в направлении по часовой стрелке.
Трепетание предсердий (ТП) с АВ-блокадой 2:1. В отведениях от конечностей можно видеть классическую пилообразную кривую, а в отведении V1 - дискретные волны предсердной активности.
В отведении V1 каждому комплексу QRS непосредственно предшествует волна F; следующая волна F возникает сразу после комплекса и накладывается на зубец Т.
Трепетание предсердий (ТП) с низкой частотой сокращений желудочков.
И снова в отведении II предсердная активность проявляется характерными пилообразными кривыми, а в отведении V1 видны дискретные волны F.
Трепетание предсердий с АВ-проведением 2:1.
Острая стадия обширного инфаркта передней локализации. В отведениях II, III, aVF и V1 отчетливо видны предсердные волны трепетания (частота этих волн 325 в минуту).
Изолиния отсутствует. ЭКГ имеет пилообразную форму. Частота сокращений желудочков равна 160 в минуту.
Подъем сегмента ST, положительный зубец Т в отведениях V1-V5 и особенно в отведениях V3-V4 (монофазная деформация).
Учебное видео ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии (синусовой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий)
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
