Паллиативные операции при транспозиции сосудов. Тактика при полной поперечной блокаде сердца
В отделении врожденных пороков сердца паллиативным операциям подверглись 6 больных. Из них 2 больным па раннем этапе развития кардиохирургии были выполнены анастомозы по Поттсу, 4 больным наложены внутриперикардиальные анастомозы между восходящим отделом аорты и левой легочной артерией. Причем 1 больной, кроме этого, была перевязана добавочная левосторонняя ВПВ, которая впадала в ЛП. Все больные хорошо перенесли операцию и у них отмечалось улучшение общего состояния, выражавшееся в уменьшений цианоза, одышки, полицитемии, увеличивались показатели насыщения артериальной крови кислородом.
Каких-либо технических трудностей при выполнении предложенного нами соустья не наблюдалось. Отдаленные результаты, полученные в сроки от 3 до 6 лет после операции, свидетельствуют о хорошей функции анастомоза.
Наш опыт, основанный на лечении врожденных пороков, сопутствующих корригированной транспозиции магистральных сосудов, и изучение литературы свидетельствуют о том, что независимо от типа расположения сердца существует ряд специфических проблем, без решения которых не возможен прогресс в этом разделе кардиохирургии.
При планировании хирургического вмешательства должны быть обсуждены следующие вопросы.
Тактика при полной поперечной блокаде
Наблюдающаяся с рождения или появившаяся в детском возрасте она, как правило, хорошо переносится больными и не требует врачебного вмешательства. Лишь внезапное ее возникновение в старшем возрасте, сопровождающееся признаками сердечной недостаточности или приступами Адамса—Стокса—Морганьи, делает необходимым проведение электрической стимуляции сердца.
У больных без сопутствующих пороков сердца в таком случае целесообразна постоянная электрокардиостимуляция. У больных с сопутствующими врожденными пороками сердца, которым планируют хирургическую их коррекцию, предпочтение отдают временной эндокардиальной стимуляции сердца.
В настоящее время пе вызывает сомнений, что полная поперечиая блокада, появившаяся во время хирургической коррекции сопутствующих пороков сердца, требует проведения у всех больных электрической стимуляции сердца с целью учащения ритма сердца и поддержания удовлетворительного ударного и минутного объемов сердца. Однако высокая смертность в отдаленном послеоперационном периоде от приступов Адамса—Стокса—Морганьи после прекращения электрокардиостимуляции ставит вопрос о постоянной электрической стимуляции сердца.
Возможность произвести закрытие наиболее часто встречающегося врожденного порока сердца — дефекта МЖП, который в таких случаях бывает обычно большого размера и сопровождается легочной гипертензией.
Для закрытия дефекта необходимо произвести венозную вентрикулотомию, однако последняя часто ограничена расположением коронарных артерий и прикреплением папиллярной мышцы венозного атриовентрикулярного клапана к передней стенке венозного желудочка.
Наиболее щадящим доступом для закрытия дефекта МЖП является чреспредсердное его закрытие с отведением или временным отсечением перегородочной створки венозного атриовентрикулярного клапана (Skow, Mulder, 1974; Merin et al., 1976). Однако этот доступ не всегда дает хороший обзор дефекта. Неблагоприятные анатомические взаимоотношения могут иногда требовать для его закрытия проведения артериальной вентрикулотомии, а в некоторых случаях чрезаортального (Cooley et al., 1973) или чрезлегочного доступа (Tesler et al., 1974).
