ЭКГ при врожденном пороке сердца. Ритм из атриовентрикулярного соединения
Больной Б., 21 года. Диагноз: врожденный порок сердца — незаращение овального отверстия. На ЭКГ: выраженная аритмия. Во II отведении определяется изменение направления и формы зубца Р перед комплексом QRS от высокого положительного до глубокого отрицательного. Имеются также зубцы низкие положительные, неглубокие отрицательные и в отдельных циклах зубец Р частично наслаивается на QRS (AV диссоциация).
Кроме того, определяются отдельные комплексы QRS без предшествующего зубца Р или с зубцом Р, расположенным после QRS (импульсы из AV соединения). В отведении V, (возможно, и в других) синотриальная блокада.
Заключение. Миграция наджелудочкового водителя ритма по предсердиям от синусового узла к AV узлу на фоне выраженной синусовой брадиаритмии и, возможно, синоатриальной блокады.
Ритм из атриовентрикулярного соединения
В нижней части атриовентрикулярного узла и особенно в верхней части ствола пучка Гиса (до разделения на ветви) имеется значительное количество автоматических клеток, которые нередко в патологических условиях становятся водителем сердечного ритма. Ритм из этих областей автоматии называется ритмом из атриовентрикулярного (AV) соединения (атриовентрикулярный ритм). При этом на ЭКГ перед комплексом QRS отсутствует зубец Р.
Комплекс QRS не изменен, не уширен, имеет обычную суправентрикулярную форму, так как источник ритма расположен выше разветвления пучка Гиса, и импульс распространяется одновременно по всем трем ветвям пучка Гиса, как и при синусовом ритме. Иногда комплекс QRS может быть аберрантным при сочетании с блокадой ветви пучка Гиса.
Различают два типа ритма из А - V соединения: 1) ритм с одновременным возбуждением предсердий и желудочков, при котором на ЭКГ зубец Р сливается с комплексом QRS и вследствие этого зубец Р не регистрируется и 2) ритм с первоначальным возбуждением желудочков и последующим возбуждением предсердий, когда зубец Р появляется после комплекса QRS в интервале RS - Т. Он чаще всего отрицательный во II, III, aVF и левых грудных отведениях. Однако в некоторых случаях зубец Р может быть положительным. Последнее связано с быстрым ретроградным распространением импульса по межузловым путям предсердия к синусовому узлу и последующим возбуждением сократительного миокарда предсердий сверху вниз (Waldo et al, 1970).
Частота обычного AV ритма от 40 до 65 в 1 мин., при большей частоте пишут об ускоренном AV ритме (до 100 в 1 мин.).
Больной В., 40 лет. На ЭКГ: ритм правильный, 78 в 1 мин. Зубец Р отсутствует. Комплекс QRS не изменен, его ширина составляет 0,08 сек. Отсутствие зубца Р связано с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. По времени зубец Р совпадает с комплексом QRS.
Заключение. Ускоренный ритм из AV соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков.
