Пример ревматического миокардита. Левопредсердный ритм
Больной М., 11 лет. Клинический диагноз: ревматический миокардит в острой фазе. На ЭКГ: эктопический (предсердный) ритм с измененным зубцом Р и суправентрикулярным желудочковым комплексом (ЧСС = 70 в 1 мин.). Интервал Р - Q = 0,12 с. Зубец Р отрицательный. РII,III,V1-V3 положительный, расщепленный. Зубец PV1,V2 по форме напоминает «щит и меч» (первая фаза ниже и закруглена, вторая фаза выше и заострена).
Указанное направление зубца Р в разных отведениях обусловлено ориентация вектора Р вправо (-Р), вниз (+РII,III) и вперед (+PV1,V2,V3). что указывает на локализацию источника ритма в верхней задней части левого предсердия. О возбуждении первым левого предсердия говорит и форма зубца PV1,V2 со слегка закругленным восходящим коленом (возбуждение левого предсердия) и заостренной второй половиной зубца (возбуждение правого предсердия).
Левопредсердный ритм в данном случае подтверждается и сравнением с ЭКГ, снятой в тот же день при восстановлении синусового ритма. Параллельно урежению ритма (60 в 1 мин.), удлинению Р - Q (0,14 сек.), зубец РI,aVL стал положительным, а зубец Р — двухфазным (+ -) с заостренной первой фазой, что свидетельствует о нормальной последовательности возбуждения вначале правого предсердия с распространением, затем возбуждения влево.
Заключение. Левопредсердный ритм (из верхней части левого предсердия).
Больной Н., 39 лет. Диагноз: гипертоническая болезнь IIА стадии. На ЭКГ: брадикардия, 56—60 в 1 мин. Р - Q = 0,13—0,14 сек., Р = 0,10 сек. QRS = 0,08 сек. Q - Т = 0,38 сек. Зубец РII,III,aVF,V5,V6 отрицательный, РI сглажен. PV1 положительный, раздвоен: первая его половина слегка закруглена, вторая заострена (тип «щит и меч»). АР = - 90° , т. е. вектор Р направлен вверх, что указывает на нижнюю локализацию водителя ритма в предсердиях.
Отрицательный PV6 и положительный PV1 обусловлены ориентацией вектора слева направо, сзади наперед и снизу вверх. Таким образом, векторный анализ зубца Р указывает на расположение эктопического источника ритма в нижней части задней стенки левого предсердия. Желудочковый комплекс существенно не изменен, суправентрикулярной формы.
Заключение. Нижний левопредсердный ритм (из нижнезадней области левого предсердия).
Ритм коронарного синуса. Группа автоматических клеток, располагающаяся в нижней части правого предсердия, в области, примыкающей к устью коронарного синуса, может быть водителем гетеротопного ритма сердца. Такой ритм называется ритмом коронарного синуса. Он характеризуется отрицательным зубцом РII,III,aVF, предшествующим неизменному комплексу QRS. Инверсия зубца Р объясняется распространением волны возбуждения по предсердиям снизу вверх к отрицательному полюсу II, HI, aVF отведений.
Вследствие расположения коронарного синуса вблизи А - V узла интервал Р - Q укорочен (менее 0,12 сек.). Этим он отличается от обычного нижнепредсердного ритма. Он может быть отнесен к нижнепредсердным ритмам с укороченным АВ проведением.
Учебное видео ЭКГ при миокардите, перикардите и ТЭЛА
