ЭКГ при переднем инфаркте миокарда. Пример обширного инфаркта передней и переднебоковой стенки
Больная А., 50 лет. Клинический диагноз: ИБС, инфаркт миокарда 20/XII 1972 г. На ЭКГ 18/XII (2-е сутки после возникновения болей в области сердца): ритм синусовый, 63 в 1 мин. P-Q = 0,16 сек. Р = 0,09 сек. QRS = 0,08 сек. Q - Т = 0,44 сек. RII>RI> rIII > SIII, AQRS = + 35°. Ат= + 150°. QRS -Т= 115°. РII> РI > РII. Комплекс QRSI,aVL типа qRS. Комплексы RSII,III,aVF, rSV1,V2, RSV3 и зубец RV5.V6. RV5>RV6>RV4. Сегмент RS - TV6 слегка смещен вверх от изоэлектрической линии. Зубец ТI,aVL,V2=V6 отрицательный «коронарный».
Векторный анализ. Наличие отрицательного зубца TV2-V6 указывает на ориентацию вектора Т назад и вправо, что при учете острого болевого синдрома в области сердца и характерной формы зубца Т следует связать с развитием очаговой ишемии (а при соответствующих клинико-лабораторных данных и дальнейшей динамики ЭКГ — с интрамуральным мелкоочаговым инфарктом) передней и переднебоковой стенок левого желудочка и переднего отдела межжелудочковой перегородки.
На ЭКГ 20/XII (во время рецидива болей, через 2 часа после возникновения инфаркта): учащение синусового ритма — 80 сокращений в 1 мин. P-Q = 0,15 сек. Р = 0,10 сек. Q -Т = 0,39 сек. Резко сместился вверх от изолинии сегмент RS - ТI,aVL,V2-V5, слегка сместился вверх RS -Tve. Определяется реципрокное смещение вниз сегмента RS - ТIII aVr. Снизился и расщепился начальный RV2,V3 (появился небольшой QV2,V3) и образовался R'V2.V5. Глубина TI,aVL,V2-V5 уменьшилась в связи с подъемом сегмента RS - Т.
Такое резкое смещение вверх сегмента RS -TV2-V5 указывает на увеличение и отклонение вперед вектора S - Т, что наблюдается в фазе повреждения острого крупноочагового инфаркта миокарда переднебоковой стенки левого желудочка и переднеперегородочнои области. Крупноочаговый характер поражения подтверждают и появившиеся изменения QRSV2-V3.
Увеличение РI,II указывает на острую перегрузку левого предсердия. Уширение и деформация QRS (исчезновение SI и увеличение SIII), вероятно, обусловлены также неполной блокадой левой передней ветви пучка Гиса.
На последующих ЭКГ прослеживается обычная динамика обширного трансмурального инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка: промежуточная фаза изменений зубца Т в острой стадии (ЭКГ 22/XII), максимум второй инверсии зубца Т при переходе в подострую стадию (ЭКГ 8/1 1973 г.), стадия рубцевания с остающимися отрицательными, но менее глубокими Т и некоторым увеличением амплитуды RI,V6. Таким образом, трансмуральный инфаркт развился в той же области, где за 2 дня до него появились признаки острой очаговой ишемии, явившейся предвестником инфаркта.
Больной П., 45 лет. Клинический диагноз: ИБС, острый инфаркт миокарда переднеперегородочной области, переднебоковой стенки и верхушки левого желудочка 10/VI 1972 г. На ЭКГ 10/VI: ритм синусовый правильный, 68 в 1 мин. Р - Q = 0,16 сек. Р = 0, 10 сек. QRS = 0,09 сек. Q - Т= 0,36 сек. RI > RII> rIII < SIII. AQRS = - 2°. Комплекс QRS, типа qR. QRS,, типа QRR. QRSIII,aVF типа Qrsr (QIII = 0,035 сек., QaVF = 0,03 сек.), RsaVL, rSV1-V3 и qRV4-V6 (RV5,V6 > RRV4). PII с плоской вершиной, низкий. Pv, двухфазный (+-). Сегмент RS -T,aVLV2 V6 резко смещен вверх от изоэлектрической линии и переходит в высокий зубец Т (в I отведении по типу «монофазной» кривой). RS - TV1 смещен вверх, сегмент RS - TII,III,aVF смещен вниз от изоэлектрической линии (реципрокное смещение).
Векторный анализ: Смещение сегмента RS-TI,aVL,V2-V6 вверх обусловлено увеличением и отклонением вперед вектора повреждения (S - Т), что связано с повреждением всей передней стенки левого желудочка. Смещение RS - ТI, V6 говорит об отклонении вектора S - Т влево, т. е. о распространении повреждения на переднебоковую стенку, а подъем RS -TV1, V2 - вправо, на переднеперегородочную область. Смещение RS - TaVL вверх и RS - ТII,III,aVF вниз указывает на отклонение вектора S - Т вверх, т. е. на распространение повреждения и на верхние отделы передней стенки. Однако наибольшее смещение RS - Т вверх в отведениях V3 и V4 указывает основное направление вектора вперед и вниз, в передневерхушечную область. Слегка увеличенный QII,III,aVF при относительно низком RIII,aVF, возможно, связано с постинфарктным рубцом в задненижней стенке левого желудочка.
Заключение. Острое нарушение коронарного кровообращения с обширным трансмуральным повреждением передней, переднебоковой стенки, верхушки левого желудочка и переднего отдела межжелудочковой перегородки (вероятно, развивающийся инфаркт миокарда). Гипертрофия миокарда левого желудочка. При соответствующем анамнезе нельзя исключить старые рубцовые изменения задненижней стенки левого желудочка.
На ЭКГ 22/VI: ритм синусовый правильный, 100 в 1 мин. По сравнению с ЭКГ 10/VI: увеличилась вторая фаза РI и отрицательная фаза PV1, стал двухфазным PV2; снизился RI,V1,V2,V5,V6; образовался QSaVL,V3,V4 и патологический QI,V5,V6; увеличилась амплитуда RII,III, aVF и уменьшился QIII,aVF (RIII>RII > rI; AQRS = + 95°). Сегмент RS - T во всех отведениях приблизился к изоэлектрической линии или стал изоэлектричным. Он остается патологически приподнятым в отведениях V3 и V4. Зубец TI,aVL,V4-V6 стал отрицательным «коронарным», а зубец ТV3 - двухфазным (+-).
Векторный анализ. Образование патологических Q.QS и снижение R в тех же отведениях, где на первой ЭКГ отмечался подъем сегмента RS - Т, указывает на развитие обширного трансмурального очага некроза. Векторный анализ позволяет определить область этого инфаркта в передней, передневерхушечной и переднебоковой стенках левого желудочка, так как патологический вектор Q, отклоняющийся от очага некроза, ориентирован к отрицательному полюсу осей отведений I,aVL,V3 - V6, т. е. назад и вправо как в верхний, так и в нижний октант пространства. Сочетание смещения RS - TV3,V4 вверх и QSV3,V4, образовавшегося вместо высокого R (см. ЭКГ 10/VI), указывает на трансмуральное поражение и образование аневризмы в передней и передневерхушечной областях левого желудочка. Глубоко поражена переднеперегородочная область (снижение rV1,V2 и QSV3 и переднебоковая стенка (QSaVL, резкое снижение RI,V5,V6 и увеличение Q в этих отведениях). Нормализация уровня RS - Т в большинстве отведений и появление коронарного отрицательного зубца Т говорят о завершении острой стадии и переходе в подострую стадию болезни. Отклонение электрической оси сердца вправо связано с переднебоковым инфарктом, а не с блокадой левой задней ветви, так как не уширился QRS и отклонение определилось вследствии увеличения QI и снижения RI.
Заключение. Синусовая тахикардия. Обширный трансмуральный инфаркт миокарда передней, переднебоковой стенки и верхушки левого желудочка (окончание острой стадии). Острая аневризма в передней и передневерхушечной области. Перегрузка левого предсердия.
