Пароксизмальная тахикардия. Виды пароксизмальной тахикардии
Пароксизмальная тахикардия отличается от синусовой не только более высокой частотой сокращений сердца, но и гетеротопностыо происхождения импульсов. В основе ее лежит экстрасистолия (В. Ф. Зеленин, 1956). Пароксизмальную тахикардию можно охарактеризовать как большую группу следующих друг за другом экстрасистол.
Классификация форм пароксизмальной тахикардии основана на топическом принципе. В зависимости от локализации гетеротопного центра, являющегося источником тахикардии, различают предсердиую, атриовентрикулярную и желудочковую формы.
Наиболее распространенной формой пароксизмальной тахикардии является предсердная. Довольно полное определение ее дано в 1909 году Vakes. Предсердная пароксизмальная тахикардия характеризуется внезапным началом, высокой частотой, правильным ритмом сокращения сердца и координацией деятельности предсердий и желудочков. Частота сокращений сердца при этой форме колеблется от 150 до 220—250 в минуту. На ЭКГ при предсердной тахикардии регистрируется предсердный зубец Р (несколько отличающийся от синусового) и координированный с ним почти неизмененный по форме желудочковый комплекс. Незначительное изменение конечной части желудочкового комплекса обычно наблюдается вследствие большой частоты сокращений и поэтому относительной недостаточности кровоснабжения миокарда.
При предсердной форме пароксизмальной тахикардии зубец Р может быть не виден в результате большой частоты сокращений и наслоения зубца Р на предшествующий зубец Т. В этих случаях говорят о суправентрикулярной (наджелудочковой) тахикардии, не уточняя ее локализации. Основным диагностическим критерием этой формы пароксизмальной тахикардии является неизмененный или незначительно деформированный желудочковый комплекс.
При атриовентрикулярной пароксизмальной тахикардии также может отсутствовать зубец Р или он инвертирован и располагается после комплекса QRS в интервале S—Т. Частота сокращений при атриовентрикулярной форме колеблется от 150 до 200 в минуту.
При длительном приступе суправентрикулярной тахикардии (предсердной и атриовентрикулярной) можно наблюдать изменения в конечной части желудочкового комплекса, которые проявляются смещением сегмента S—Т ниже изоэлектрической линии и инверсией или двухфазностыо зубца Т. Изменения эти определяют как тахикардиальный синдром, отражающий ишемические изменения, возникающие в сердечной мышце в результате большой работы и недостаточного кровоснабжения.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия характеризуется частыми сокращениями только желудочков, в то время как предсердия продолжают сокращаться в синусовом ритме. Следовательно, при желудочковой тахикардии отсутствует координация между сокращениями предсердий и желудочков. На ЭКГ регистрируется деформированный комплекс QRS по типу желудочковой экстрасистолы. Зубцы Р обычной формы иногда появляются в своем относительно редком ритме в различных местах ЭКГ без всякой связи с желудочковыми комплексами. При желудочковой тахикардии нередко можно отметить признаки электрической альтернации желудочкового комплекса, выражающейся нерезким различием в форме отдельных комплексов QRS.
При возникновении желудочковой тахикардии ЭКГ заметно отличается от исходной в связи с резкой деформацией и уширением QRS, изменением интервала S—Т и зубца Т. При этом возникают трудности в диагностике поражений сердца, сочетающихся с пароксизмальной тахикардией. Особенно трудно при возникновении желудочковой тахикардии диагностировать инфаркт миокарда, рубцовые постинфарктные изменения на ЭКГ, признаки ишемии и другую патологию.
Желудочковую пароксизмальную тахикардию иногда приходится дифференцировать с предсердной, при которой желудочковый комплекс может быть абберантным (резко деформированным) за счет функциональной блокады ветвей предсердно - желудочкового пучка. Патогномоничным дифференциальным признаком желудочковой тахикардии являются положительные зубцы Р, идущие в своем ритме и не связанные с желудочковыми комплексами.
