Оценка дисфункции левого желудочка. Исследование функции миокарда
При изучении функции левого желудочка применяется так называемая "индексация" (scoring), основанная на количественной оценке регионарного систолического движения его стенок. Рассматривается 16 (или меньше) участков ЛЖ по продольной оси сердца: в верхушечной, переднебоковой, нижнебоковой, базальной и перегородочной областях. При этом локальное движение оценивается по следующим классам: 1) норма — экскурсия стенки более 5 мм; 2) гипокинезия — 2—5 мм; 3) акинезия — менее 2 мм; 4) дискинезия — извращенное движение.
После этого определяется суммарный индекс движения. Индекс движения определяется и по 9 сегментам. Изучение региональной асинергии путем двухосевой эхокардиографии показало, что во время физических занятий ишемические изменения могут быть выявлены до развития стенокардии и даже ЭКГ-нарушений. У 100% лиц с мультисосудистыми поражениями были найдены признаки асинергии.
За последние годы большое место занял метод доплерэхокардиографии. Измерение трансмитрального кровотока позволяет судить об уровне КДД в левом желудочке, а измерение скорости кровотока в аорте — о давлении венозного возврата. Метод достаточно точно позволяет определить систолический объем (сравнительно с методом Фика). Падение индекса скорости кровотока в аорте свидетельствует о дисфункции левого желудочка (ДЛЖ), особенно в исследованиях при нагрузке.
Изучение прироста пика скорости в аорте и общей ее площади в систолу (интеграл скорости), средней скорости и ускорения при кратковременной окклюзии коронарных артерий в эксперименте показало следующее: нагрузки в виде стимуляции ритма вызывают снижение всех показателей пропорционально объему окклюзии. Эти показатели оказались более информативными, чем инвазивные индексы и минутный объем. Значение изменения скорости аортального кровотока может зависеть не только от функции левого желудочка, но и от условий пред- и постнагрузки.
Для определения диастолической функции миокарда ЛЖ большое значение имеет определение трансмитрального кровотока методом доплер-эхокардиографии. Сопоставление соотношений пиков скоростей в ранней фазе диастолы и ее конце, а также полей (интегралов) скоростей в тех же фазах (соответственно Е и А) имеет корреляцию с КДД, измеренным инвазивно. Если отношения Е/А меньше 1,0 то КДД имеет величины более 20 мм рт.ст.
Кроме проб с нагрузкой-применяется дипирйдамоловая проба. Ее суть сводится к быстрому болюсному внутривенному введению раствора дипиридамола (0,142 мг/кг веса за 5 минут), который максимально расширяет всю периферическую коронарную сеть. В этих условиях синдром "обкрадывания" позволяет обнаружить ишемизированные зоны. Диагностические возможности пробы повышаются при дополнительной нагрузке или навязывании ритма.
В последние годы большое распространение получили также методы радиоизотопного исследования. Они применяются для определения зон ишемии, анализа уровня метаболизма. В сочетании с вентрикулографией, эхокардиографией они позволяют точно определить состояние коронарного кровообращения, метаболизма миокарда и его функций.
Радионуклидиые методы осуществляются с использование ем радионуклидов таллия-201 и технеция-99. В последние годы применяется также позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ). Она позволяет оценить метаболическую активность миокарда. Нарушение метаболизма, как правило, сочетается с ухудшением региональной двигательной активности миокарда, которая в свою очередь определяется нарушенным коронарным кровотоком. Полное нарушение кровотока выключает метаболизм глюкозы. Однако после реперфузии дисфункция миокарда держится дольше нарушения метаболизма.
Таким образом, ПЭТ является метаболическим коррелятом повреждения миокарда.