Диагностика дисфункции левого желудочка. Выявление ишемии на фоне дисфункции миокарда
Наиболее характерной особенностью ишемического повреждения миокарда является комплекс функциональных нарушений, обусловленных как изменением ионного равновесия, так и цитотоксическим действием свободных О++ радикалов и др.
Повышение содержания Са++ ведет к росту возбудимости ишемических участков. В сочетании с мозаичной структурой О2-снабжения это обуславливает состояние электрической нестабильности, что выражается аритмиями разной степени выраженности — от экстрасистолии до фибрилляции сердца. При повреждениях проводящей системы развиваются блокады.
ИПМ выражается нарушениями основных сократительных свойств миокарда. Прекращение кровоснабжения миокарда уже через 5—20 с ведет к падению сократимости. Это было показано еще в 1942 г. [Tayler] в эксперименте и многократно подтверждено в визуальных и инструментальных исследованиях с применением ультразвука, рентгеновских и многих других методов.
Однако не менее, чем сократимость, в ишемизированных областях падает растяжимость. При этом установлено, что она снижается в первую изоволемическую фазу диастолы. Кроме того, меняются пластические свойства миокарда, нарастает его жесткость, что обуславливает снижение релаксации и в средней части диастолы.
Эти изменения препятствуют осуществлению быстрого диастолического наполнения желудочка, способствуют повышению конечнодиастолического давления (КДД) без адекватного увеличения диастолического объема.
В результате систоло-диастолических нарушений изменяется геометрия желудочков сердца, естественно, преимущественно левого, испытывающего большее напряжение: именно в левом желудочке чаще всего развивается ишемия. Ее мозаич-ность приводит к демоделированию сердца, то есть к одновременному существованию участков сниженной или отсутствующей сократимости, а также участков компенсаторного усиления сократимости.
Все это обуславливает ишемическую дисфункцию левого желудочка.
Значительные успехи при изучении ишемического повреждения миокарда достигнуты в результате применения ряда методов исследования. К ним прежде всего относится ультразвуковая локация сердца. Метод эхосканирования позволяет изучить изменения фракции изгнания, что имеет существенное прогностическое значение. Повышение ее после реперфузии говорит о нормализации состояния миокарда. Следует заметить, что не найдено временного соответствия между восстановлением коронарного кровотока по данным ангиографии и восстановления сократительной функции миокарда, последняя всегда отстает. Это свидетельствует о пролонгации времени восстановления функции сердца даже при реваскуляризации.
Ультразвуковое исследование имеет информационную ценность и для анализа ишемической дисфункции левого желудочка, позволяя определять локальные геометрические изменения его стенок во время систолы и диастолы. Степень утолщения стенок в систолу, особенно в сопоставлении с локальным состоянием кровоснабжения, позволяет определить интенсивность и длительность сохранения ишемического повреждения миокарда.