Связь кардиопатий и тонуса вегетативной нервной системы новорожденных.
Связь различных аритмий с нарушением тонуса отдельных частей вегетативной нервной системы у новорожденных детей с перинатальной гипоксией продемонстрировала Н.В. Тюкова с соавт. (2001). В частности, было показано, что у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, при повышенном тонусе симпатического отдела вегетативной нервной системы частота различных дизритмий составляет 9,0%. При этом у 71% детей диагностируется синусовая тахикардия и/или синусовая аритмия, в 9% случаях — синусовая брадикардия, у 8,1% определяется экстрасистолия, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия выявлялась в 4,0% случаев, у 2,7% детей отмечается эктопический ритм и у 1,3% — синдром слабости синусового узла.
В.А. Тищенко с соавт. (2000) также считает, что изменения на ЭКГ при перинатальной патологии мозга неспецифичны и отражают изменения нейрогуморальной регуляции работы сердца в виде дисбаланса симпатической иннервации и усиление ваготропных влияний, что подтверждается частым обнаружением синдрома транзиторного удлинения интервала Q-T (43%), синдрома ранней реполяризации желудочков (9,2%), синдрома снижения функции автоматизма синусового узла (18,7%). Выраженность выявленных изменений коррелирует с тяжестью структурных повреждений головного мозга.
Гипоксически-ишемические поражения ЦНС существенным образом влияют и на становление околосуточного ритма физиологических процессов. Ф.Н. Атаджанова (1998), изучив хронобиологический ритм вегетативной регуляции сердечного ритма у новорожденных с внутриутробной гипотрофией в позднем неонатальном периоде, показала, что у этих детей среднесуточные показатели симпатической активности значительно выше, чем у здоровых новорожденных. Выраженность гиперсимпатикотонии обратно пропорциональна степени гипотрофии. К 1,5-месячному возрасту циркадный ритм вегетативной регуляции сердечного ритма характеризуется значительной склонностью к амплитудным разбросам.
В литературе имеется ряд данных о негативном влиянии дисфункции вегетативной нервной системы на функциональное состояние сердца у новорожденных детей. Изучая электрокардиографические и эхокардиографические особенности у новорожденных с цереброкардиальным синдромом, СИ. Ажкамалов, В.В. Белопасов (1998) показали, что у 56% таких детей регистрируются различные аритмии, у 50% — неполная блокада правой ножки пучка Гиса, у 46% — различные изменения конечной части желудочкового комплекса ST-T. По данным эхокардиографии, отмечаются признаки систолической дисфункции левого желудочка, расширение правого желудочка и левого предсердия.
При ультразвуковом исследовании сердца установлено гиперкинетическое движение створок клапанов сердца, увеличение амплитуды второй фазы открытия митрального клапана. Фракция выброса и ударного объема ЛЖ по сравнению с контрольной группой новорожденных снижены. Доплерометрия трансмитрального кровотока показала снижение скоростных характеристик потока крови (Козлова Л.В., Короид О.А., 2000). Изменения в функционировании сердечно-сосудистой системы проявляются нарушениями сократительной и релаксационной функции ЛЖ, сниженным сердечным выбросом.
В.И. Петрова с соавт. (2004), изучая новорожденных с гипоксическим кровоизлиянием в мозг в течение первых 2 нед жизни, отметили, что функциональная возможность дезадаптированного миокарда ЛЖ низкая. Наблюдается зона гипокинезии в проекции апикального сегмента, а акинезия миокарда выявляется в зоне фиброзных колец клапанов. Максимальную нагрузку испытывают боковые стенки ЛЖ: центр срединноапикально-септального, половина переднеапикально-септального и переднебазальносептального сегмента. В течение неонатального периода зоны гипокинезии расширяются, появляются зоны акинезии, а зоны активно работающего миокарда укорачиваются. Показатели региональной сократимости всех сегментов Л Ж достоверно снижаются.
Д.В. Прометной (2004) изучил контрактильную и насосную функции миокарда ЛЖ у недоношенных новорожденных со сроком гестации 30 нед и с функционально незрелой ЦНС, у которых фракция выброса составляла 91%, а фракция систолического укорочения соответствовала 65%. Проследив динамику показателей контрактильной и насосной функций сердца еженедельно в течение 1,5 мес жизни, можно сделать вывод о неоднородности напряжения компенсаторных механизмов со стороны сердца у недоношенных детей при адаптации их к внеутробной жизни, пик напряжения которой приходился на 35-ю неделю гестации.
Комплексное исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей с перинатальным поражением ЦНС с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ выявило высокую частоту нарушений ритма сердца и проводимости в виде брадиаритмии, суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии, пауз ритма и вегетативной дизрегуляции с усилением парасимпатической модуляции и снижением тонуса симпатической нервной системы (Яцык Г.В., 2004). Е.Л. Бокерия (2000) у 51% новорожденных детей также установил различные нарушения ритма сердца в виде дисфункции синусового узла (30%), желудочковых экстрасистолии или тахикардии (14%), наджелудочковых аритмий (14%). В раннем восстановительном периоде нарушения ритма сердца регистрируются уже у 65% детей, чаще в виде дисфункции синусового узла (46%). В позднем восстановительном периоде различные нарушения ритма диагностируются у 70% младенцев, преимущественно в виде синусовой брадикардии или синусовой аритмии, реже наблюдаются пароксизмальная тахикардия и миграция водителя ритма.
Исследование новорожденных с перинатальной патологией ЦНС показало, что различные неврологические синдромы формируют характерные варианты нарушений функционального состояния сердца (Прахов А.В., Альбицкая Ж.В., 2005):
— у новорожденных с гипертензионным синдромом ЦНС наиболее часто регистрируется систолическая перегрузка правого желудочка (53,8%) с увеличением его диаметра и диаметра правого предсердия;
— для младенцев с синдромом угнетения ЦНС характерны нарушения метаболизма миокарда желудочков(69,0%) со снижением систолической функции левого желудочка;
— для синдрома вегетативно-висцеральных дисфункций более типична синусовая тахикардия, которая регистрируется с частотой 47,6%; причем, если частота регистрации систолической перегрузки ПЖ существенно снижается на 2-й неделе жизни и не фиксируется к концу неонатального периода, а частота выявления нарушений метаболизма миокарда желудочков сохраняется на высоких цифрах в течение всего первого месяца жизни, то синусовая тахикардия у младенцев с синдромом вегетативно-висцеральных дисфункций в течение этого времени имеет тенденцию к возрастанию.
