Проявления аритмий при инфаркте миокарда. Принципы лечения аритмий при инфаркте миокарда.
Гемодинамические последствия аритмий могут оказать существенное влияние на течение инфаркта миокарда, приводя:
• к падению сократительной способности миокарда (снижению УОС),
• усилению имеющейся ХСН или появлению ОСН, резистентной к лечению,
• снижению АД (вплоть до появления аритмического шока) и гипоперфузии жизненно важных органов (мозг, сердце)
Больные с выраженной дисфункцией левого желудочка имеют относительно фиксированный УОС, зависящий от величины ЧСС (которая определяет и потребление кислорода миокардом). Но узкий диапазон изменении ЧСС (60—80 уд/мин) приводит к тому, что при выходе из этого диапазона (существенном росте или снижении ЧСС) заметно ухудшается функционирование миокарда. Его могут угнетать все формы брадикардии и тахикардии при ИМ Рост ЧСС требует и больше энергии, что, естественно, негативно влияет на ишемизированный миокард.
Другой важный фактор гемодинамических последствий тахиаритмий — снижение наполнения желудочков (преднагрузки) из-за потери вклада систолы предсердий. Показано, что это способствует снижению сократимости желудочков на 20% у больных с диастолической дисфункцией желудочков при ИМ.
В первые 6 ч инфаркта миокарда чаще встречаются следующие аритмии — «спутники» ИМ разные ЭС -> эпизоды преходящих ЖТ и/или ФП (чаще возникает в ЛП) -> ФЖ. Эти аритмии нередко бывают множественными, преходящими и хаотично сменяющими друг друга. Как правило, аритмии, появляющиеся в острый период ИМ (особенно в первые часы), непродолжительны и не вызывают тяжелых расстройств гемодинамики (прогноз обычно благоприятный). Если тяжелые аритмии возникают позже, то они склонны к рецидивам, связаны с быстрым развитием ОСН и с высоким риском смерти (частично это обусловлено исходным тяжелым поражением миокарда).
Появление предсердных экстрасистол, предсердных тахиаритмий (СПТ, ФП, ТП) на фоне ИМ нередки. Они чаще обусловлены растяжением предсердий (вторично вследствие повышения диастолического давления в желудочках или перикардита), реже — ишемическим повреждением предсердий и зоны СУ. Общие принципы лечения, профилактики аритмий и блокад
При инфаркте миокарда:
• профилактика ФЖ — назначение АБ по показаниям;
• противопаказан любая физическая нагрузка, в том числе катание колясок. Нередко в клинической практике сталкиваешься с казуистической ситуацией, когда человек с аритмией или инфарктом миокарда везет коляску. Коляски с ребенком весят определенную массу и катание их при аритмиях противопопказано.
• постоянный мониторинг ЭКГ в первые трое суток позволяет немедленно регистрировать возникающие жизнеопасные нарушения ритма («пробежки» ЖТ, частые ранние, политопные и полиморфные желудочковый экстрасистолы, АВ-блокады II степени типа Мобитц-2) и купировать их. Редкие жЭС и короткие «пробежки» ЖТ переносятся больными достаточно хорошо и не требуют специального лечения;
• своевременная диагностика и коррекция электролитных нарушении (гипокалиемии и гипомагниемии) и КЩС (ацидоза, гипоксемии);
• устранение патофизиологических факторов (например, АГ или снижения ОЦК), провоцирующих аритмии;
• использование малых доз антиаритмических препаратов (чаще используют лидокаин, АБ и амиодарон), так как они сами в 15—20% случаев могут вызывать развитие аритмий;
• осторожное использование сердечных гликозидов (в основном при ФП) и эуфиллина (при блокадах), обладающих в этих условиях существенным проаритмогенным эффектом;
• эффективное лечение ОСН;
• использование интенсивной терапии (редко, обычно по жизненным показаниям — пароксизмы устойчивой ЖТ или ФЖ).
При инфаркте миокарда дополнительно проводят лечение возникших заболеваний (перикардита, ТЭЛА, пневмонии), которые нередко провоцируют появление тахикардии или СПТ.
Аритмии у больных инфарктом миокарда требуют агрессивного лечения, если они ухудшают гемодинамику, функционирование миокарда (за счет роста П02) и предрасполагают к развитию жизненно опасных ЖТ, ФЖ (из-за снижения порога к их развитию) или асистолии. ААП классов IA (хинидин и новокаинамид) и IС (пропафе-нон, этацизин) не используются для лечения аритмий при ИМ. В целом, для их купирования лучше подходят лидокаин (его не используют для профилактики аритмий) и амиодарон (нет четких доказательств в пользу положительного действия соталола на фоне ИМ).
Вводимые антиаритмические препараты не попадают в инфарктную зону, а проходят в участки здорового миокарда, изменяя там потенциал действия и приближая его к таковому в пораженной зоне.
