Варианты острой сердечной недостаточности. Лечение дисфункции правого желудочка.
Клинические варианты острой сердечной недостаточности: с застойным типом гемодинамики (ПЖ или ЛЖ недостаточность); ее гипокинетическим типом; с синдромом малого выброса — КШ (аритмический и истинный). В острой фазе ИМ часто отмечается дисфункция ЛЖ выраженность которой коррелирует с обширностью поражения сердца. У ряда больных с небольшим ИМ может быть только локальное нарушение движения стенок желудочков, но суммарная функция ЛЖ может быть нормальной за счет гиперкинезии непораженных сегментов миокарда.
Небольшая дисфункция правого желудочка часто отмечается при ИМ нижней или нижнезадней стенки ЛЖ. Существенное же нарушение функции ПЖ появляется только у 10% больных с ИМ этих локализаций. Обширный некроз ПЖ возникает редко, так как он имеет меньшие потребность в кислороде и давление стенки, перфузируется в течение всего периода работы сердца (диастолы и систолы), часто за счет периферических коронарных артерий. Степень поражения ПЖ зависит от места окклюзии правой коронарной артерии (тяжелая ПЖ недостаточность возникает только в случае закрытия ее проксимальной ветви), состояния периферического кровообрашения и величины кровотока в малых венах сердца. Лечебная тактика при ИМПЖ включает:
• поддержание преднагрузки на правый желудочек (физиологический раствор внутривенно);
• проведение ЭКС при симптоматической АВ-блокаде;
• инотропную поддержку (введение допамина);
• снижение постнагрузки на гипертрофированный левый желудочек;
• введение артериальных вазодилататоров (нитропруссид натрия), ИАПФ;
• проведение реперфузии.
Клиническая симптоматика острой сердечной недостаточности: одышка, появление 3-го сердечного тона, наличие влажных хрипов в легких (вначале в нижних отделах).
Диагностика острой сердечной недостаточности.
Диагностируется острая сердечная недостаточность (и уточняются механизмы ее развития) по данным рентгенографии сердца (признакам застоя в легких) и ЭхоКГ (оценка функции ЛЖ, выявление митральной регургитации, ДМЖП и др.).
Ориентировочно степень острой сердечной недостаточности (ОЛЖН) при ИМ оценивается по Т. Килип и др.:
• 1-й класс (частота — 33%; летальность — 6%) — нет симптомов ОСН (нет проявлений ЛЖ недостаточности, венозного и легочного застоя — нет хрипов в легких и 3-го тона сердца). Мониторинг гемодинамики и лечение не требуются;
• 2-й класс (частота - 38%; летальность — 17%) — умеренная ОСН (умеренная ЛЖ недостаточность (двухсторонние влажные не звонкие хрипы в нижних отделах, но не более чем над 50% поверхности легких, ритм галопа, тахикардия) и симптомы ПЖ недостаточности — венозный застой и увеличение размеров печени. Требуются мониторинг гемодинамики и лечение — снижение преднагрузки с помощью диуретиков;
• 3-й класс (частота — 10%; летальность — 38%) — сильная ОСН (ОЛ - хрипы в легких более чем над 50% их поверхности). Требуются мониторинг гемодинамики и лечение — снижение преднагрузки диуретиками или вазодилататорами;
• 4-й класс (частота - 19%; летальность - более 80%) — истинный КШ. Требуются мониторинг гемодинамики и лечение — комбинация анальгетиков, инфузий и вазопрессоров.