Гиповолемическая гипотензия часто возникает на догоспитальном этапе ИМ у пожилых больных, получавших ранее длительно мочегонные, большие дозы нитратов, а также на фоне повышенного потоотделения, рвоты, поноса и недостаточного приема жидкости. Гиповолемия способствует неадекватному наполнению ЛЖ, а в последующем — снижению УОС. Избыточная гиповолемия (как одна из причин) может привести к гипотензии.
Гипотензия связана с брадикардией и часто отражает избыточную ваготонию. Гипотензия нередко определяется на фоне нормальной или ускоренной ЧСС, особенно у больных, ранее (еще до развития ИМ) получавших диуретики. Сопутствующая гиповолемия (относительная или абсолютная) тоже часто отмечается при этом.
Относительная гиповолемия может развиться (даже при нормальном тонусе сосудов) вследствие снижения желудочковой эластичности во время ИМ. Поэтому повышение давления наполнения ЛЖ (более 20 мм рт. ст.) может понадобиться, чтобы обеспечить оптимальную преднагрузку.
Если у больного подозревается гиповолемия, то внутривенно вводят небольшое количество жидкости (50 мл изотонического раствора NaCl). Если причина - гиповолемия, то УОС быстро повышается.
Клинические симптомы гиповолемии: отсутствие венозного застоя в легких, ортопноэ и спадание подкожных вен.
При отсутствии хрипов более чем над 1/3 поверхности легких больному придают положение Тренделенбурга (с приподнятыми ногами).
Лечение гиповолемической гипотензии.
При наличии синусовой брадикардии и гипотензии внутривенно вводят атропин (0,3-0,6 мг, повторяя через интервалы в 3—10 мин до достижения суммарной дозы 2,0 мг).
Поскольку гиповолемия у этих больных часто скрытая, то необходим инвазивный мониторинг гемодинамики. Отмечена плохая корреляция между давлением наполнения ЛЖ и средним давлением правого предсердия (ППр). Поэтому оценка центрального венозного давления (ЦВД) имеет ограниченное значение в качестве руководства при восполнении жидкости. Для адекватного лечения данной гиповолемической гипотензии лучше поставить катетер для измерения ДЗЛА, норма которого — 8—12 мм рт. ст. (при сильной ОЛЖН оно превышает 18 мм рт. ст.).
Гиповолемия может быть абсолютной (с давлением наполнения ЛЖ (ДЗЛА), не превышающим 8 мм рт. ст.) или относительной (с нормальными величинами этого давления или даже несколько повышенными - до 13—18 мм рт. ст.). Вследствие снижения эластичности ЛЖ в период ишемии и ИМ давление наполнения ЛЖ (ДЗЛА) повышается (до 15-18 мм рт. ст.).
Если нет возможности замерить давление заклинивания легочной артерии и введения атропина не корригируют гипотензию, то внутривенно вводится физиологический раствор — начиная с болюса 100 мл, потом дополнительно по 50 мл каждые 5 мин. В этот период за больным тщательно наблюдают. Инфузию физиологического раствора прекращают при повышении САД до 100 мм рт. ст. либо при усилении одышки или количества влажных хрипов.
Если гипотензия сохраняется, несмотря на коррекцию гиповолемии и избыточную ваготонию, то кардиотонические ЛС могут быть использованы на догоспитальном этапе.
Если нет инвазивного гемодинамического контроля, то периферическое сосудистое сопротивление можно косвенно оценить по клиническим данным. Так, если отмечается вазоконстрикция кожи (ее бледность), то вводят допамин, который стимулирует сократимость сердца (без заметного повышения ЧСС).
