Предвестники внезапной сердечной смерти. Диагностика внезапной сердечной смерти.
• немотивированное снижение ТФН — «усталость» вследствие того, что в условиях БИМ снижается сократимость миокарда,
• обморочные состояния (особенно у лиц среднего и пожилого возраста) За ними может «скрываться» ФЖ, поэтому необходимо Хм ЭКГ в течение 2-3 дней или проведение велоэргометрической пробы (ВЭП),
• наличие в анамнезе эпизодов клинической смерти, ЖТ иФЖ,
• смерть близких родственников до 50 лет,
• ночное апноэ
Факторы предрасполагающие к внезапной сердечной смерти неадекватная ФН у малотренированных лиц, сильный эмоциональный стресс (например, смерть близкого родственника или гол, забитый любимой футбольной команде)
Диагностика внезапной сердечной смерти
Больным, которые пережили внезапную сердечную смерть, показана детальная оценка имеющихся ССЗ и заболеваний, лежащих в основе ВСС Надо выявить и скорригировать провоцирующие ее факторы и оценить риск возможного развития ВСС в будущем Диагностическое обследование включает
• ЭКГ - поиск признаков ИМ, ишемии, нарушений внутрисердечной проводимости, дополнительных путей проведения (WPW), удлиненного интервала QT и ГЛЖ,
• биохимические тесты — маркеры некроза миокарда (МВ-КФК, тропониновый тест), ненормальный состав электролитов или уровень применяемых антиаритмических препаратов (ААП), указывающий на их токсическое действие,
• холтеровское мониторирование (Хм) в целях оценки частоты появления аритмии, ее длительности и проявлений (отсутствие желудочковых нарушений ритма связано с низким риском развития ВСС),
• ЭхоКГ - оценка функционирования ЛЖ, наличия пороков сердца, кардиомиопатий или дилатации сердца. Самым чувствительным предиктором ВСС является низкая ФВЛЖ (более 40%), позволяющая предвидеть развитие ВСС. Так, у больных после перенесенного ИМ с ФВЛЖ менее 30% риск появления ВСС повышается в 3 раза.
Лечение внезапной сердечной смерти.
В период внезапной сердечной смерти проводится кардиолегочная реанимация. Если ВСС наступила в присутствии лиц, умеющих ее провести, особенно если имеется доступ к автоматическому дефибриллятору (выявляет ФЖ и посылает дефибриллирующий импульс), установленному в общественных местах, то у больного есть высокий шанс выжить. Обычно ко времени прибытия машины «скорой помощи» ФЖ регистрируется у 40% больных ВСС. Если удается провести дефибрилляцию в течение первых трех минут, то выживаемость больных превышает 75%. Если дефибрилляция проводится позже 3 мин, то выживаемость снижается (40%). После успешной реанимации и периода стабилизации гемодинамики необходимо установить причину ВСС и вероятность ее рецидива.
Внезапная сердечная смерть чаще развивается у больных ИБС, поэтому ЛС, купирующие ишемию миокарда и предотвращающие развитие ИМ, снижающие его размеры и ГЛЖ, будут уменьшать и вероятность появления ВСС. Доказана эффективность В-АБ, которые снижают общую смертность и вероятность развития ВСС у больных, перенесших ИМ. ИАПФ также ограничивают прогрессирование ХСН и снижают частоту ВСС на 30—50%. Показано уменьшение эктопической активности желудочков с помощью ААП (но не 1С класса, имеющих больше минусов, чем плюсов), амиодарона.
Первичная профилактика внезапной сердечной смерти сводится к выявлению лиц, которым она угрожает. Более всего информативны низкая ФВЛЖ и появление желудочковой аритмии. Например, появление более 20 желудочковых экстрасистол (жЭС) за 1 ч или пароксизма ЖТ длительностью менее 0,6 с. Позднее этим больным проводят электрофизиологическое исследование (ЭФИ) для оценки вероятности появления ВСС в последующем. Большая часть ААП не эффективны в первичной профилактике ВСС. Так, у больных с недлительной ЖТ. нарушениями функции ЛЖ после перенесенного ИМ или желудочковой аритмии, выявляемой при ЭФИ, в первичной профилактике ВСС постановка кардиовертера-дефибриллятора более эффективна, чем прием ААП. На практике лицам, которых удается реанимировать, ставят кардиовертер-дефибриллятор, который прерывает эпизоды ПЖТ или ФЖ (но не предотвращает их появление).
В ряде случаев проводят и локальную аблацию миокарда (разрушение посредством электрода, через который идет пучок энергии), которая удаляет аритмогенный субстрат в случае ПЖТ у большей части лиц без органической патологии сердца. Аблация не всегда позволяет полностью избежать эпизодов опасной аритмии (так как «инициаторы» аритмии могут быть в сети клеток Пуркинье или выходящего тракта из ПЖ), но предотвращает эпизоды ПЖТ в 50-80% случаев. Иногда комбинируют постановку кардиовертера-дефибриллятора с проведением аблации зоны миокарда, ответственной за появление аритмий.
Для вторичной профилактики внезапной сердечной смерти назначение ААП 3-го класса и соталола более эффективно, чем ААП 1-го класса, с точки зрения общей летальности (и кардиальной при заболеваниях сердца), появления аритмий; рецидивов ЖТ у больных с наличием в анамнезе обмороков (Обм), ЖТ или ФЖ, эпизодов жЭС более 10 за час при Хм.
В целом для профилактики внезапной сердечной смерти важны: обучение продавцов, сотрудников милиции и родных больного основам реанимации (так как до половины смертей возникает из-за отсутствия людей, которые могли бы сами реанимировать больного); наличие дефибрилляторов в крупных супермаркетах (в развитых странах это — норма); выявление по ЭКГ (или Хм) лице высоким риском развития ВСС; предупреждение ускоренного развития атеросклероза; прием антиагрегантов (аспирина) и АБ; осторожное и обоснованное назначение ААП (в 15% случаев сами вызывают аритмии).