Фазы атеросклероза. Стадии развития атеросклероза.
Начальная фаза развития атеросклероза охватывает депонирование в субэндотелиальном пространстве ХСЛПНП и последующее их окисление в клетках интимы стенки артерий с образованием липидных «пятен» Мелкие частицы ХСЛПНП могут проходить через поврежденные зоны эндотелия (в щели межэндотелиальных соединений) Окисленные частицы ХСЛПНП стимулируют адгезию моноцитов к клеткам эндотелия артерий, токсически влияют на клетки эндотелия и ГМК и повышают склонность к развитию тромбозов Тесный контакт моноцитов с элементами стенки сосуда, с одной стороны, тормозит секрецию веществ с фибринолитическим действием, а с другой стороны, стимулирует секрецию его ингибиторов
Вторая фаза развития атеросклероза (воспалительный ответ) начинается с «притягивания» воспалитечьных клеток, моноцитов, Т-лимфоцитов (Т-хелперов), которые привлекаются к эндотелию посредством ряда адгезивных веществ Эти клетки мигрируют с поверхности эндотелия в стенку артерии в комплексе с другими веществами (хемотаксическими цитокинами)
Третья фаза формирования атеросклеротической бляшки начинается с миграции моноцитов в стенку артерий (в 90% случаев из крови) и образования пенистых клеток В формировании атеросклеротической бляшки основное значение имеют атерогенные ЛПНП и моноциты, проникающие в клетки через межклеточные щели и промежутки, открывающиеся при растяжении артерии в систолу Моноциты в этой зоне связывают окисленные частицы ХСЛПНП по механизму «scavenger-захвата» Далее они трансформируются в макрофаги, накапливают модифицированные ХСЛПНП и становятся пенистыми клетками (которые не могут «нормально работать», как истинные макрофаги) Постепенно в субэндотелиальном пространстве число этих пенистых клеток повышается, что деформирует лежащий выше эндотелий.
Со временем в эндотелиальном слое появляются микроскопические трещины между пенистыми клетками и внеклеточным матриксом В эту зону притягиваются тромбоциты, агрегирующие с выделением мутагенных медиаторов (наряду с таковыми из эндотелиальных клеток и моноцитов)
Дальнейшая эволюция атеросклероза связана с миграцией в интиму артерий и резкой пролиферацией ГМК (аккумулирующихся в зонах повреждения), также накоплением в них липидов под влиянием различных хемоаттрактантов (прежде всего тромбоцитарного фактора роста, выделяющегося из разрушенных тромбоцитов, повышенного содержания ХС и атерогенных ЛПНП) В норме ГМК находятся преимущественно во внешнем и среднем слоях сосудистой стенки, а во внутреннем слое (интиме) ГМК почти нет В процессе формирования атеросклеротических бляшек ЛПНП приобретают антигенные свойства В ответ на это макрофаги начинают выделять медиаторы клеточного иммунитета и ростовые факторы, стимулирующие пролиферацию ГМК (как «реакцию на повреждение»), — происходит усиленная миграция ГМК в интиму и их пролиферация.
После миграции в интиму и пролиферации ГМК превращаются из нормальных клеток контрактильного типа в метаболически активные синтезирующего типа Они начинают продуцировать коллаген, эластин (соединительнотканную основу будущей бляшки), хемотаксические факторы для моноцитов и способны при взаимодействии с модифицированными ЛПНП накапливать эфиры ХС в цитоплазме Скопление в интиме ГМК приводит к образованию «подушечек» (чаще они локализуются в зонах деления артерий) — небольших выпячиваний эндотелия в просвет сосуда
Эволюция бляшки — процесс динамичный, по мере пролиферации ГМК и распада внеклеточного матрикса постепенно растут размеры бляшки, она уплотняется Это зависит от ряда факторов интенсивности миграции ГМК, числа их делений и депонирования внеклеточного матрикса Эти составные находятся в состоянии динамического равновесия, определяемого увеличением их синтеза и распада Усиленный (посредством металлопротеиназ) распад внеклеточного матрикса позволяет «расти» бляшке в просвете артерии и вызывать появление препятствия току крови.
В ходе эволюции атеросклероза в развивающейся атероме происходит программированная гибель (апоптоз) перегруженных липидами пенистых клеток и ГМК под действием провоспалительных цитокинов и цитотоксических Т-лимфоцитов Во время этой гибели происходит выброс большого количества протеолитических ферментов, БАВ и выделение липидов в субэндотелиальное пространство интимы что создает предпосьпки для формирования липидных пятен, затем полосок, а в последующем атеросклеротических бляшек Следовательно, к их образованию приводит комплексное взаимодействие липидов с макрофагами, ГМК и агрегатами тромбоцитов До настоящего времени не ясно, что первично в развитии атеросклероза — избыток ХСЛПНП или пролиферация ГМК
По мере прогрессирования атеросклероза усиливается ангиогенез — обильное сплетение микрососудов в атеросклеротической бляшке (в очаге склеротического поражения) Новые сосуды характеризуются резко повышенной проницаемостью и способностью к образованию в них тромбов
