Врожденная дисфункция коры надпочечников. Кора надпочечников и функция сердца.
Термин врожденная дисфункция коры надпочечников объединяет группу нарушений надпочечникового стероидогенеза, наследуемых по аутосомно-рецессивному типу, в основе которых лежит дефицит транспортного белка или одной из пяти ферментных систем, необходимых для синтеза кортизола. Недостаточность процессов 21-гидроксилирования, помимо нарушения синтеза кортизола и альдостерона, ведет к гиперсекреции адренокортикотропного гормона (АКТГ), гиперплазии коры надпочечников и избыточной продукции гормонов — предшественников прогестерона и 17-гидроксипрогестерона. Последние являются субстратом для избыточного синтеза андрогенов. Так как надпочечники плода начинают функционировать с 12-й недели гестации, повышенный уровень андрогенов наблюдается уже внутриутробно, вызывая вирилизацию гениталий. Кроме того, анаболическое влияние андрогенов приводит к увеличению мышечной массы; одним из клинических проявлений такого эффекта является развитие врожденной симметричной гипертрофии миокарда.
Частота. Наиболее часто встречается недостаточность 21-гидроксилазы (21-ОН). Установлено, что частота дефицита 21-ОН в Европе и Америке варьирует от 1:5000 до 1:13000.
Клиническая симптоматика врожденной дисфункции коры надпочечников. Заболевание сопровождается дефицитом глюко- и минералокортикоидов на фоне избытка андрогенов. Основными клиническими формами заболевания являются простая (вирильная), сольтеряющая и атипичная. В период новорожденности наиболее часто развивается синдром «потери соли» на фоне гермафродитного строения гениталий у девочек и в большинстве случаев нормального строения наружных половых органов у мальчиков. Гормональная недостаточность проявляется срыгиваниями, рвотой, частым жидким стулом, потерей массы тела, мышечной гипотонией, эксикозом, снижением артериального давления, малым сердечным выбросом. Вероятно развитие кардиомиопатии в виде симметричной гипертрофии миокарда.
Диагностика врожденной дисфункции коры надпочечников. Диагностическим критерием недостаточности 21-ОН является повышение базального уровня 17-ОНР (надпочечникового стероида, накапливающегося из-за имеющегося энзимного блока) более 4 нг/мл. Используются также иммуногенетические и молекулярно-генетические методы выявления мутантных генов. Лабораторная оценка уровня 17-ОНР может использоваться для проведения скрининга новорожденных.
Эхокардиография выявляет симметричную гипертрофию миокарда; возможны нарушения систолической и диастолической функций желудочков.
Лабораторные данные указывают на гипонатриемию, гиперкалиемию, гипохлоремию, декомпенсированный метаболический ацидоз. Имеет место повышенная экскреция нейтральных 17-кетостероидов с мочой.
Для правильного определения пола ребенка в план обследования необходимо также включать цитогенетическое исследование и ультразвуковое исследование внутренних гениталий.
Лечение врожденной дисфункции коры надпочечников.
Комплексная терапия врожденной дисфункции коры надпочечников проводится эндокринологом и кардиологом. С целью супрессии синтеза андрогенов назначают глюкокортикоиды 2 раза в день: гидрокортизон 15—20 мг/м2, преднизолон 4-5 мг/м2, дексаметазон 0,5-0,75 мг/м2. По мере стабилизации состояния возможен перевод ребенка с парентерального приема гидрокортизона на пероральный (кортеф). Критерием адекватности терапии глюкокортикоидами является отсутствие симптомов глюкокортикоидной недостаточности и уровень 17-ОНР ниже 2 нг/мл.
При сольтеряющей форме терапия глюкокортикоидами дополняется минералокортикоидами. В настоящее время основным является пероральный препарат флюдрокортизон (кортинефф), доза которого устанавливается строго индивидуально. Критериями адекватности терапии являются отсутствие клинических симптомов минералокортико-идной недостаточности, а также нормальные показатели артериального давления, ренина плазмы и электролитов крови. В большинстве случаев препарат назначают в начальной дозе 300 мкг/сут с постепенным снижением до 50—175 мкг/сут и распределяют равномерно на 2— 3 приема. Следует иметь в виду, что в случае неадекватного подбора дозы кортинеффа у ребенка повышается артериальное давление, что способствует прогрессированию гипертрофии миокарда левого желудочка и формированию фибросклеротических процессов в сердечной мышце.
При необходимости проводят симптоматическую терапию артериальной гипертензии диуретиками (фуросемид, триампур). Калийсберегающие диуретики (верошпирон), а также ИАПФ противопоказаны.
В острый период заболевания используют также инфузионную терапию для коррекции водного и электролитного баланса.
В процессе лечения необходим систематический контроль артериального давления, показателей натрия и калия в сыворотке крови, ЭКГ и ЭхоКГ (контроль за толщиной миокарда, его систолической и диастолическои функцией, степенью обструкции выводных отделов желудочков). В большинстве случаев на фоне адекватно подобранной терапии основного заболевания наблюдается замедление и постепенный регресс изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Феминизирующая пластика наружных гениталий у девочек должна быть произведена не позднее двухлетнего возраста.
