Устройства вспомогательного кровообращения после операции на сердце. Вспомогательное кровообращение после инфаркта миокарда
Показания для имплантации желудочковых устройств вспомогательного кровообращения (УВК) постоянно меняются. С накоплением опыта спектр патологических состояний, при которых необходима установка желудочковых УВК, продолжает увеличиваться, а наши представления о сроках применения и конкретных состояниях, при которых установка является необходимой, становятся более точными.
В широком смысле пациенты в глубоком шоке в терминальной стадии бивентрикулярной СН нуждаются в ранней эффективной поддержке во избежание долговременного поражения органов-мишеней (ПОМ) в целях увеличения их шансов на выживание. Предпочтительными в такой ситуации являются устройства, которые могут обеспечить полную желудочковую поддержку, сопоставимую с обычной гемодинамикой, и потенциальную возможность восстановления функции миокарда.
Если предполагают долговременную поддержку, можно имплантировать балонную внутриаортальную контрпульсацию либо левожелудочковое устройство вспомогательного кровообращения (ЛЖУВК) с одновременным краткосрочным применением ПЖУВК. Использование полностью искусственного сердца в некоторых случаях помогает быстрее восстановить функцию, обеспечивая большую выживаемость при пересадке сердца в случае тяжелого ПОМ.
Пациенты, перенесшие операцию на сердце, имеют высокий риск повреждения миокарда вследствие «оглушения» или ишемии, недостаточной защиты миокарда, реперфузионного повреждения и аритмий. Этих пациентов можно условно разделить на две группы: (1) имевшие стойкую или значительную дисфункцию миокарда до оперативного вмешательства (они вряд ли будут отключены от УВК); (2) имевшие адекватный миокардиальный резерв до операции (для которых потребуется временная поддержка только несколько суток).
В целом для тех пациентов, которые не могут быть отключены от АИК, но у которых сохранена функция органов-мишеней, часто наилучшей будет стратегия временной установки желудочкового УВК, которое может стабилизировать пациента на длительное время для его транспортировки в медицинский центр с большими возможностями для выбора долгосрочных УВК; такого пациента следует рассматривать как «неотключаемого от устройства».
Пациентам с высоким риском оперативного вмешательства может потребоваться механическая желудочковая поддержка кровообращения в случае неуспешно выполненной операции. В идеале таких пациентов следует рассматривать как кандидатов на пересадку сердца, а оперативное вмешательство проводить с подстраховкой ЛЖУВК, если поддержка с помощью этого устройства и дальнейшая трансплантация сердца будут необходимы. Результаты использования УВК у этой категории пациентов после операции разочаровали.
Выживаемость при использовании устройства вспомогательного кровообращения краткосрочного действия составила всего 25%. Перевод на полностью имплантируемое устройство, если функция миокарда не восстанавливается в короткий срок, может повысить результативность лечения пациентов, которым показана трансплантация сердца. УВК в качестве основного метода лечения у этой категории пациентов применяют крайне ограниченно.
Вспомогательное кровообращение после инфаркта миокарда
Выживание пациентов с кардиогенным шоком из-за ОИМ часто зависит от своевременного применения устройства вспомогательного кровообращения. Считается, что кардиогенный шок возникает при поражении > 40% миокарда желудочков; без поддержки сердца смертность при кардиогенном шоке составляет 80% даже при ранней реваскуляризации; через 1 год выживает < 50% пациентов. Мы считаем, что выполнение АКШ пациентам, у которых развился ОИМ с кардиогенным шоком, может навредить, если планируется использовать желудочковое УВК.
Левожелудочковое устройство вспомогательного кровообращения (ЛЖУВК) позволяет разгрузить миокард, но в этой ситуации маловероятно, что миокард восстановится в достаточном объеме, чтобы было можно отключить ЛЖУВК.
В связи с этим мы являемся сторонниками раннего применения механической поддержки с помощью ЛЖУВК у этой группы пациентов, но без выполнения АКШ. Этот подход позволяет избежать другой операции, включая использование аппарата искусственного кровообращения (для АКШ), а также дополнительных технических проблем: установки ЛЖУВК в непосредственной близости с аортокоронарными шунтами.
Установка минимально инвазивных желудочковых УВК, например TandemHeart или Impella, позволяет переводить пациентов с кардиогенным шоком после ОИМ на следующий этап лечения: к реваскуляризации и восстановлению, если миокард восстанавливается самостоятельно; к «мосту к трансплантации» с помощью имплантации желудочкового УВК, если функция миокарда не восстанавливается, но функция органов-мишеней сохранилась; паллиативной помощи пациентам, у которых функция органов-мишеней продолжает ухудшаться.