Реципиенты сердца. Критерии отбора реципиентов донорского сердца
Показания и противопоказания к трансплантации постоянно дорабатываются и становятся все более регламентированными. В настоящее время показанием к пересадке служит наличие у пациента заболевания сердца в терминальной стадии, при котором трансплантация может принести наибольшую пользу. Наиболее важным критерием отбора остается наличие выраженной патологии сердца, при которой никакие другие методы лечения не оказывают эффекта. Как правило, кандидатами для трансплантации сердца становятся пациенты с симптоматической недостаточностью кровообращения, соответствующие IV ФК NYHA, у которых пиковое насыщение крови кислородом составляет < 12-14 мл/кг/мин (или < 50% от ожидаемого), а показатели гемодинамики значимо снижены (низкий сердечный индекс и высокое конечное давление в ЛЖ).
Существует несколько абсолютных противопоказаний к трансплантации сердца. Многие из факторов, ранее считавшихся противопоказанием, на данный момент успешно преодолеваются путем тщательного отбора реципиентов. К таким факторам относятся пожилой возраст, болезнь периферических сосудов, цереброваскулярное заболевание, злокачественные опухоли, необратимая ЛГ, системные инфекции, заболевания других систем органов, а также психосоциальные аспекты, оказывающие влияние на приверженность лечению.
Ранее при решении вопроса о трансплантации руководствовались жесткими возрастными критериями, однако со временем стало очевидным, что календарный возраст не всегда соответствует биологическому. По сообщениям из нескольких клиник, у реципиентов старшего возраста отмечается хорошая выживаемость. При этом, несмотря на то, что ни в одном из сообщений не указывались верхние возрастные пределы, в некоторых исследованиях пожилой возраст ассоциировался с уменьшением сроков длительного выживания после трансплантации. Болезни периферических сосудов и ЦВБ по-прежнему являются противопоказаниями к трансплантации. Тем не менее в связи со все более широким применением ангиопластики со стентированием во многих клиниках эти заболевания считают относительными противопоказаниями. Сахарный диабет сам по себе не является противопоказанием, однако это состояние часто сопровождается периферической нейро- и ангиопатией, а также почечной недостаточностью, поэтому пациенту с такой патологией не следует предлагать трансплантацию.
Постоянный прием иммуносупрессоров часто вызывает развитие злокачественных новообразований, а также рецидив и более агрессивное течение ранее излеченного или существующего рака. Вместе с тем существует множество сообщений об успешной и длительной выживаемости пациентов с онкологическим анамнезом. В клинике Northwestern University считают, что от момента полного излечения рака до момента трансплантации должно пройти не менее 5 лет. В случаях, когда онкологический анамнез не вполне очевиден или когда вероятность рецидива сомнительна, необходима консультация онколога. Наличие сепсиса также служит серьезным противопоказанием. Впрочем, есть данные о том, что успешную трансплантацию проводили пациентам на фоне инфекционных осложнений, вызванных устройством вспомогательного кровообращения. Источник инфекции (т.е. ЛЖУВК) убирали, средостение и хирургический карман санировали, затем проводили массивную антибиотикотерапию. Нарушение работы систем органов также является частой проблемой. В некоторых случаях почечная недостаточность развивается на фоне низкого сердечного выброса, а после трансплантации ее течение значительно улучшается. Периодически появляются сообщения о том, как у пациентов с острой почечной недостаточностью после имплантации ЛЖУВК наблюдалось полное восстановление почечной функции, и их направляли на трансплантацию. С другой стороны, длительное повышение уровня Кр в крови, особенно у пациентов с протеинурией, заставляет задуматься. Некоторым таким больным может понадобиться мультиорганная трансплантация (например, комплекс «сердце-почки» или «сердце-печень»).
Большую роль в трансплантации играют психосоциальные аспекты, а также низкая приверженность пациентов лечению (например, хроническое употребление алкоголя или табакокурение в течение многих лет, несмотря на неоднократные попытки бросить). Считается, что такие пациенты могут не справиться с выполнением всех назначений, особенно с терапией иммуносупрессорами. Хорошо известно, что подростки часто самостоятельно либо снижают дозу, либо полностью прекращают прием иммуносупрессоров, что приводит к катастрофическим последствиям. Чтобы оценить потенциальную приверженность пациента, с кандидатом на трансплантацию беседуют сотрудник социальной службы, клинический психолог, а иногда даже психиатр. В течение длительного времени необратимая ЛГ с высоким легочным сопротивлением (> 4 ед. Wood) являлась абсолютным противопоказанием к трансплантации сердца.
Сегодня полностью доказана обратимость ЛГ у пациентов с ХСН. Считается, что, если на фоне оптимизации фармакотерапии ЛГ регрессирует, такому пациенту можно проводить пересадку сердца, т.к. в результате сформируются условия для нормализации легочной гемодинамики. За исключением случаев значительного повышения давления в ЛА, ЛГ считается относительным противопоказанием и имеет градацию риска в зависимости от показателей давления и степени обратимости ЛГ. В настоящее время ЛГ поддается лечению ингибиторами фосфодиэстеразы, ингаляционными нитратами, а также постоянным приемом силденафила. Тем не менее во многих клиниках пациентам с ЛГ продолжают отказывать в пересадке сердца, если только речь не идет о трансплантации комплекса «сердце-легкие».
По поводу каждого кандидата проводится консилиум в составе нескольких врачей-трансплантологов, которые подробно оценивают все ФР. Например, 70-летний пациент, у которого отсутствуют какие-либо другие ФР, вполне может стать хорошим кандидатом, а более молодой может вполне успешно перенести трансплантацию при наличии одного или двух ФР, при этом будет отмечаться незначительное увеличение смертности, но в целом отдаленный прогноз считается хорошим, особенно если трансплантацию выполняют в центре с высокой операционной активностью. Неоднократно предпринимались попытки подсчитать вклад каждого из ФР в картину общей заболеваемости и смертности, а также создать систему стратификации рисков.
Суммировав все вышесказанное можно выделить следующие показания для пересадки сердца:
- Тяжелая сердечная недостаточность, требующая постоянной инотропной терапии
- Тяжелая сердечная недостаточность III/IV ФК NYHA с плохим краткосрочным прогнозом, несмотря на максимально применяемую лекарственную терапию
- Рестриктивная или гипертрофическая кардиомиопатия с симптоматической СН III/IV ФК NYHA
- Рефрактерная к терапии стенокардия с документированной ишемией миокарда, несмотря на максимальное медикаментозное лечение, при которой реваскуляризация невозможна, а краткосрочный прогноз неблагоприятный
- Рецидивирующие или рефрактерные к медикаментозной и/или инвазивной терапии желудочковые аритмии
- Прогрессирующий комбинированный врожденный порок сердца с желудочковой недостаточностью (по большому или малому кругу), при котором невозможна хирургическая коррекция
- Синдром гипоплазии левых отделов сердца
- Опухоль низкой степени злокачественности, ограничивающая работу миокарда, не поддающаяся резекции и без признаков метастазирования
