Пресистолические колебания на ФКГ. Характеристика пресистолического и протодиастолического шума
Нередко на фонограммах перед I тоном отмечаются непродолжительные нарастающие колебания. Эти колебания не похожи на те, которые вызываются присутствием пресистолнческого шума и обычно начинаются в середине диастолы. При аускультативном исследовании таких людей не удается обнаружить не только характерного пресистолнческого шума, но и вообще признаков сужения левого венозного отверстия. Мы считаем, что это и есть систолический шумок, возникший до появления I тона.
Теоретически возможно допустить образование подобных шумов и в аортальном клапанном аппарате. В самом деле, если аортальные клапаны окажутся ригидными, то для их захлопывания также потребуется мощная ретроградная струя крови, которая при начальном прохождении между сморщенными створками может вызвать образование кратковременного шума, а при нарастании силы приведет к закрытию аортальных клапанов. Таким образом, перед II тоном может образоваться короткий диастолический шум, который порождается ретроградной струей крови.
Остановимся на характеристике пресистолического шума. Последний возникает при сужении левого венозного отверстия во второй половине диастолической паузы вследствие активного сокращения предсердия (в отличие от протодиастолического, возникающего через 0,1—0,12 сек. после II тона за счет поступления крови из предсердия в желудочек вследствие выраженной разницы давлений крови в этих полостях). По мере оттока крови в левый желудочек размеры предсердия уменьшаются благодаря его спадению. Однако при некоторых видах аритмической деятельности сердца сокращение предсердий может не совпадать с окончанием диастолы желудочков, а происходить в другое диастолическое время.
Вследствие этого шум, образующийся благодаря сокращению предсердий, то есть пресистолинеский по механизму, может возникнуть раньше и в отдельные моменты становится то мезодиастолическим, то снова пресистолическим.
С. П. Боткин допускал возможность продолжения пресистолического шума в протодиастолической паузе. При резких сужениях левого венозного отверстия изгнание крови левым предсердием в левый желудочек происходит медленно. Сокращение же левого желудочка вследствие его недостаточного наполнения совершается быстро, систолическая пауза становится короткой. Поэтому за время сокращения предсердия происходит быстрое сокращение желудочков, которое заканчивается раньше, чем закончится сокращение предсердия.
Возникший перед сокращением желудочков пресистолический шум прерывается систолой желудочков и может продолжаться в протодиастолической паузе. Этот пресистолический шум в диастолической фазе, как указывает С. П. Боткин, обыкновенно бывает коротким, но может быть и более продолжительным. Всегда, однако, он возникает не после II, а после III тона (после щелчка открытия, если речь идет о митральном стенозе).
Может быть, все те шумы, которые мы называем протодиастолическими митральными, и имеют в своей основе такой механизм образования?
Мы думаем, что нет: во-первых, потому, что протодиастолический митральный шум может возникать и при отсутствии пресистолнческого; во-вторых, потому, что нередки случаи, когда шумы имеют различный тембр, например, протодиастолический — дующий, а пресистолический — рокочущий, то есть это не один и тот же, а разные шумы; в-третьих, эти шумы могут определяться и при аритмической деятельности предсердий (мерцательной аритмии).
Надо все же сказать, что данный вопрос требует дальнейшего изучения.