Пациенты с клиническими симптомами. Значение индекса стенокардии
Нагрузочное тестирование у пациентов с хронической ИБС (если оно выполнимо и отсутствуют противопоказания) следует проводить всегда перед КАГ. Пациенты с высокой ТФН (> 10 МЕТ) и соответствующей коррекцией риска атеросклероза обычно имеют благоприятный прогноз независимо от зон поражения при ИБС. ПФН обеспечивает оценку функциональной значимости ангиографически выявленного стеноза КА. Роль нагрузочного тестирования у пациентов с подозрением или диагностированной ИБС изучалась Weiner и соавт. В исследовании CASS у 4083 пациентов, находящихся на лекарственной терапии.
Были выделены пациенты высокого риска (12% популяции) с показателем среднегодовой смертности 5%, у которых ФН при тестировании не достигала 1 ступени по Bruce (< 4 МЕТ), но при этом сегмент ST снижался на > 0,1 мВ (1 мм). Среднегодовая смертность среди пациентов с низким риском (34% популяции), достигших III ступени и выше протокола по Bruce без изменений на ЭКГ, не превышала 1% в течение 4 лет наблюдения. Подобные ЭКГ-параметры и уровни ФН могут помочь при стратификации риска у пациентов с ИБС при трехсосудистом поражении, у которых, вероятно, будет эффективно АКШ.
Mark и соавт. разработали индекс нагрузки на тредмиле (ТМ-индекс) по данным 2842 пациентов с болями в груди из банка данных Duke; эти пациенты проходили ТрТ по Bruce с последующей катетеризацией. Были исключены пациенты с блокадой левой ножки пучка Гиса и те, у кого вследствие нагрузки развивалась депрессия сегмента ST в отведениях с зубцом Q. ТМ-индекс Duke вычисляли по формуле: ТМ-индекс = Время нагрузочной пробы - (5 х Смещение ST) - (4 х ТМ-индекс стенокардии).
Значение индекса стенокардии принимали равным 0 при отсутствии стенокардии, 1 — во время нагрузки развивался типичный ангинозный приступ, 2 стенокардитические боли явились причиной прекращения ПФН. Смещение ST при ПФН определяли как максимальное отклонение сегмента ST, полученное в любом отведении. 13% пациентов с ТМ-индексом < -11 имели 5-летнюю выживаемость, равную 72%, по сравнению с 97% выживаемостью у пациентов с низким риском (34% популяции) при ТМ индексе > +5. Индекс предоставляет независимую прогностическую информацию дополнительно к клиническим данным, анатомии коронарного русла и показателю ФВ ЛЖ.
Стратифицированный среднегодовой уровень смертности по ТМ-индексу у 613 амбулаторных пациентов, направленных на нагрузочное тестирование, был меньше. Индекс работает одинаково хорошо у мужчин и у женщин, хотя женщины имеют более низкий общий риск, чем мужчины, при равных его значениях. ТМ-индекс Duke не столь эффективен при определении риска у пациентов > 75 лет. Системы количественной оценки ФН могут быть использованы для определения прогноза у пациентов промежуточного и высокого риска, кому показана КАР для изучения анатомии коронарного русла.
Однако при принятии решения о проведении коронарной реваскуляризации должен учитываться факт, что у пациентов с менее выраженной ИБС (например, сужение 1-2 сосудов при сохранной функции ЛЖ) одинаковый уровень ишемии миокарда, индуцированной нагрузкой, не означает такого же значительно повышенного риска СССоб, как у больших с более распространенным заболеванием (например,трехсосудистым поражением или нарушением функции ЛЖ). При определении прогноза согласно поиуляционным данным, собранным за последние 25 лет, следует отметить, что фактическая выживаемость в настоящее время может быть выше из-за более «агрессивного» лечения, направленного на ФР атеросклероза, и использования иеинвазивных методов диагностики у пациентов, кому может помочь коронарная реваскуляризация.
