Неприятные ощущения в груди при физической нагрузке. Пробы с физической нагрузкой
Двойное произведение (ДП) ЧСС х САД служит непрямым показателем потребности миокарда в кислороде. ДП прогрессивно повышается с ростом ФН н в своем пиковом значении может использоваться для характеристики производительности сердечно-сосудистой системы. У большинства здоровых лиц пиковое значение ДП = 20-35 мм рт. ст. х уд/мин х 10-3, Но у многих пациентов с выраженной ИБС ДП обычно не > 25 мм рт. ст. х уд/мин x 10-3.
Однако уровень в 25 мм.рт. ст. худ/мин х 10-3 не следует использовать в качестве порогового диагностического параметра; имеют место значительные перекрывающие области значений, присущие пациентам с заболеванием и без него. Более того, на этот показатель существенно влияет активная лекарственная терапия.
Описание характера неприятных ощущений в груди во время ФН может стать важным в диагностике болезни, особенно когда комплекс симптомов схож с типичной стенокардией. У некоторых пациентов во время ПФН уровень ФН может превышать повседневный. Неприятные ощущения в груди, вызванные ФН, появляются обычно при первых признаках изменении сегмента ST и могут быть связаны с диастолической гипертензией.
Однако у некоторых больных дискомфорт в груди может быть единственным признаком стенозирующего коронарного атеросклероза. У пациентов со стабильной хронической стенокардией такой дискомфорт возникает реже, чем ишемическая депрессия сегмента ST. Тяжесть ишемии миокарда у пациентов со стенокардией, вызванной ПФП, и нормальной ЭКГ часто оценивают методами кардиовизуализации.
Появление третьего тона сердца, голосистолического шума на верхушке или в проекции основания в раннем восстановительном периоде после ФН повышает диагностическую точность нагрузочного тестирования.
Пробы с физической нагрузкой
Наиболее частым показанием к проведению ПФН является диагностика ИБС, а также определение физической работоспособности пациента и прогноза. Показания постоянно расширяются и, помимо уже общепринятых, включают спорные. Рабочая группа АСС/АНА определила несколько категорий показаний, исходя из большого количества публикаций по нагрузочному тестированию.
Пробы с физической нагрузкой не следует применять у бессимптомных пациентов из группы низкого риска, поскольку в этой ситуации тест имеет ограниченную диагностическую и прогностическую ценность, и нежелательными последствиями его ложноположительных результатов могут стать ненужное медицинское наблюдение, дополнительные диагностические процедуры, беспокойство и ограничения в повседневных ФН.
Изучение литературы по неинвазивной диагностике ишемической болезни сердца требует понимания стандартной терминологии, в частности таких понятий, как «чувствительность», «специфичность» и «точность» теста. Среди пациентов, отобранных для проведения КЛГ, чувствительность ПФН с ЭКГ-контролем при наличии ИБС составляет 68%, а специфичность — 77%. При однососудисгом поражении при ИБС отмечен разброс чувствительности от 25 до 71%, причем стресс-индуцированное смещение ST наиболее часто регистрируют у пациентов с ишемией в бассейне левой передней нисходящей артерии, за ними следуют больные с поражением правой КА, затем — с изолированным стенозом огибающей КА.
У пациентов с многососудистым поражением при ИБС чувствительность составляет 81%, а специфичность — 66%. Чувствительность и специфичность при трехсосудистом поражении при ИБС или с поражением ствола левой КА равны 86 и 53% соответственно. ПФН с ЭКГ-контролем обладает меньшей чувствительностью при обширном ИМ передней стенки и при использовании при ПФН неполного комплекта ЭКГ-отведений. Приблизительно 75-80% диагностической информации об индуцированной ФН депрессии сегмента ST у пациентов с нормальной ЭКГ в покое несут отведения V4-V6.
ЭКГ при физической нагрузке менее специфична, когда этот показатель рассчитывается с включением пациентов с ожидаемыми ложноположительными результатами, например с заболеваниями клапанов сердца, ГАЖ, выраженной депрессией сегмента ST в покое или принимающих препараты дигиталиса.
