Функция правого желудочка. Перегрузка правого желудочка и его ремоделирование
Функция правого желудочка играет центральную роль в клиническом исходе различных сердечно-легочных нарушений. ПЖ задействован при многих врожденных пороках сердца (ВПС), с возрастом его значение не уменьшается. В качестве примера можно привести адаптацию к хронической объемной перегрузке от остаточной легочной регургитации после восстановления тетрады Fallot или к шунтированию слева направо при нелеченом дефекте межпредсердной перегородки (МПП). К тому же в результате таких приобретенных заболеваний, как первичная и вторичная ЛГ, происходит ремоделирование ПЖ подобно ремоделированию ЛЖ при перегрузке давлением.
Правый желудочек отличается от ЛЖ видом выполняемой работы. УО одинаков для обоих желудочков, но ЛЖ необходимо создавать большее давление для преодоления большего эффекта гравитации и адекватного распределения кровотока в различные сосудистые бассейны с разным локальным сопротивлением. С другой стороны, ПЖ выбрасывает кровь в более однородное и податливое легочное сосудистое русло, поэтому имеет более тонкую стенку, чем ЛЖ, для поддержания более низкого давления. Наполнение ПЖ также иное. Общий венозный возврат происходит при очень низком давлении, включая создание отрицательного внутригрудного давления при вдохе, которое впоследствии вызывает засасывание венозного возврата в эту камеру.
Прогностическое значение правого желудочка в адаптации к перегрузке давлением или объемом получило широкое признание, но изучение этой камеры сердца идет медленно. Основной проблемой является визуализация этой камеры из-за ее необычной формы, т.к. в нормальном состоянии она повернута вокруг МЖП и функционирует в первую очередь как часть ЛЖ.
Тонкая свободная стенка правого желудочка снижает возможность исследования утолщения стенок во время систолы и их утоньшения во время диастолы с помощью ЭхоКГ, как и при оценке функции ЛЖ. В будущем, вероятно, станет возможным оценивать движение свободной стенки правого желудочка более точно с помощью стандартной МРТ сердца.
Традиционная двухмерная ЭхоКГ позволяет определить форму правого желудочка, его размер и изменения в размере в течение сердечного цикла. В последнее время исследования функции ПЖ расширились с появлением МРТ, которая позволяет получить изображение этой эксцентрической камеры, а также информацию по кровотоку, регионарной функции и характеристикам стенок. Для более узкоспециализированных исследований функции ПЖ используют контрастную ангиографию, радионуклидную ангиографию и катетеризацию сердца.
Перегрузка правого желудочка и его ремоделирование
Функцию правого желудочка лучше всего иллюстрируют примеры реакции правого желудочка в различных патофизиологических условиях.
ТР из-за повреждения клапанного аппарата частой эндомиокардиальной биопсией у некоторых пациентов с трансплантацией сердца представляет собой пример развития перегрузки ПЖ объемом. Двухмерная ЭхоКГ позволяет количественно оценить прогрессивно нарастающее увеличение конечного диастолического размера (КДР) ПЖ, с тенденцией к изменению формы на более сферическую, что отражается увеличением отношения минимального размера ПЖ в его средней части к размеру по длинной оси с 0,5 до 0,7.
Состояние до ушивания дефекта МПП и после ушивания представляет собой еще один вариант хронического ремоделирования ПЖ и обратного ремоделирования после чрескожного ушивания. В течение месяца после ушивания ПЖ подвержен выраженному электрическому и механическому ремоделированию с последующим плато после 6 мес. Четырехкамерные двухмерные изображения входного отдела ПЖ и выходного отдела ПЖ (ВОПЖ) на ЭхоКГ демонстрируют уменьшение размера камеры у всех пациентов, но у 29% наблюдается остаточное расширение ПЖ к концу первого года после вмешательства. Данному структурному ремоделированию сопутствует значительное уменьшение длительности интервала QRS на ЭКГ.
Функции правого желудочка и ЛЖ, включая податливость камер, являются основными детерминантами степени и направления шунтирования при дефекте МПП; они также могут сильно влиять на ремоделирование ПЖ после ушивания дефекта. С возрастом увеличивается процент шунтирования крови слева направо в связи с тем, что ЛЖ становится менее способным к изменению функции из-за приобретенных нарушений. С другой стороны, шунтирование может быть двусторонним, если правый желудочек теряет свойства быстро реагировать на изменения или наблюдается развитие ярко выраженной недостаточности.
