Перикардит при пороках сердца. Диагностика и лечение эксудативного и слипчивого перикардита
Как известно, перикардит может быть острым и хроническим, сухим или фибринозным, экссудативным, гнойным и слипчивым. По этиопатогенетическому принципу различают ревматические, туберкулезные или бактериальные (при сепсисе, септическом эндокардите, пневмонии и др.). Частота их, по секционным данным, колеблется от 3,16 до 6,3% (Nuss, 1955; З. М. Волынский и Е. Е. Гогин, 1964).
При врожденных пороках сердца описаны единичные случаи перикардита. Так, Taussig (1947) сообщил о девочке, 9 лет, у которой на секции были обнаружены дефекты межпредсердной перегородки, фибринозный перикардит, митральный стеноз и долевая пневмония; клинически диагноз не был установлен. Placht, Speer (1954) описали случай перикардита у больного с отсутствием правой коронарной артерии. Summers, Stanley, Stringer (1954) у больного с коарктацией аорты наблюдали сдавливающий перикардит и рак печени. White (1951) из 60 случаев сдавливающего перикардита только в 1 нашел сочетание с врожденным пороком сердца. По данным Holman, Willet (1955), из 14 больных, которым произведена перикардэктомия, у 1 наблюдался изолированный стеноз легочной артерии. Semler, Kirklin (1960, 1961) описали 6 случаев перикардита при врожденных пороках сердца у больных в возрасте 17—48 лет (изолированный стеноз легочной артерии — у 1, дефект межпредсердной перегородки — у 4, дефект межпредсердной перегородки в сочетании с аномальным дренажем легочных вен — у 1). Диагноз перикардита был установлен клинически: у 3 больных был экссудативный перикардит, у 2 — сдавливающий и у 1 — фибринозный.
Диагноз экссудативного перикардита ставится на основании значительного расширения во все стороны площади сердечной тупости, причем изменяется соотношение между абсолютной и относительной тупостью (абсолютная вплотную подступает к границам относительной в нижних отделах сердца). Звучность тонов сердца даже при больших выпотах не изменена.
Рентгенологически отмечается увеличение размеров сердечной тени, однако дифференциальный диагноз с увеличением размеров самого сердца, вследствие его дилатации, труден. Отличительным признаком служит изменение конфигурации сердца за счет увеличения его поперечника. На электрокардиограмме отмечаются снижение вольтажа зубцов во всех отведениях и деформация зубца Т.
При врожденных пороках сердца дифференциальный диагноз между экссудативным перикардитом и застойной сердечной недостаточностью труден. В случаях, описанных Semler с соавторами, диагноз экссудативного перикардита был заподозрен на основании уменьшения пульсации сердца при рентгенологическом исследовании, снижении вольтажа зубцов электрокардиограммы и высоком венозном давлении при небольшом шунте слева направо.
Острый перикардит.
Больной 20 лет с жалобами на острую боль в груди, у которого выслушивался шум трения перикарда.
Синусовая тахикардия с частотой сокращений желудочков 100 в минуту. Незначительный подъем сегмента ST и положительный зубец Т в отведениях I, II и V2-V6, прежде всего в отведениях V5 и V6.
Характерны легкий подъем сегмента ST, отхождение его от восходящего колена зубца S и вогнутая форма.
Диагноз сдавливающего перикардита ставится на основании выраженной сердечной недостаточности при относительно небольших размерах сердца. Сердечная недостаточность почти не поддается терапевтическому лечению, сопровождается тахикардией и высоким венозным давлением (более 300 мм вод. ст.).
Рентгенологически характерным признаком сдавливающего перикардита является отсутствие талии сердца, дуги его плохо дифференцируются. Часто определяется расширение верхнего отдела сердечно-сосудистой тени за счет переполнения верхней полой вены и экстраперикардиальных сращений. Снижается пульсация контура сердца, обусловленная не только его сдавлением, но и уменьшенным кровенаполнением камер сердца.
Подтверждением диагноза сдавливающего перикардита является зондирование полостей сердца, обнаруживающее характерные изменения кривой давления в правом желудочке. При наличии врожденного порока сердца оно позволяет выявить также внутрисердечный дефект.
У больных врожденными пороками сердца перикардит отягощает течение основного заболевания. Однако в литературе нет единого мнения о ведении больных пороками сердца и перикардитом.
White (1951), Holman, Wilett (1955) рекомендую произвести вначале перикардэктомию и лишь затем - коррекцию порока сердца; Semler с соавторами (1960)-одномоментно коррекцию порока сердца и перикардэтомию из 6 больных, описанных авторами, у 4 — операция произведена одномоментно (1 умер во время операции) и у 2 — в два этапа: перикардэктомия и коррекция порока сердца.
Мы наблюдали слипчивый перикардит у ребенка 11 лет, с дефектом межжелудочковой перегородки. При клиническом электрокардиографическом и рентгенологическом обследовании, а также при катетеризации полостей сердца не было указаний на сопутствующий перикардит. Больной был взят на операцию с диагнозом дефект межжелудочковой перегородки. Только при торакотомии обнаружен слипчивый перикардит, в резуль тате которого полость сердечной сорочки оказалаь облитерированной. Обширные спайки захватили область желудочков, правого предсердия и ушка. Операцию ограничилась субтотальным иссечением перикарда, так как технически произвести одномоментно перикардэктомию и коррекцию порока сердца с применением аппарата искусственного кровообращения не представилось озможным.
Таким образом, вопрос о хирургической тактике необходимо решать в зависимости от вида порока и типа перикардита. При экссудативных перикардитах технически возможна одномоментная операция — перикардэктомия и операция по поводу порока сердца. При сдавлинающем перикардите перикардэктомия сопровождается тяжелой травмой и дополнять ее операцией по поводу порока, по-видимому, не всегда целесообразно.
Учебное видео ЭКГ при миокардите, перикардите и ТЭЛА
