Фонокардиограмма для оценки состояния больного с ВПС. Тоны сердца при ДМЖП
В I группе у всех больных, во II — у подавляющего большинства определялся систоло-диастолический шум. Почти у половины больных II группы обнаруживался систолический шум относительной митральной недостаточности. Кроме того, у трети больных был мезодиастолический шум относительного митрального стеноза.
Важным отличительным признаком III группы явилось отсутствие у всех больных типичного систоло-диастолического шума. У большинства больных фиксировался только систолический шум с максимумом во II межреберье слева от грудины. Отсутствие диастолического компонента шума объяснялось значительным повышением диастолического давления в легочной артерии, что приводило, очевидно, к значительному ослаблению или полному прекращению тока крови через проток в диастоле. Ни у одного больного не определялся систолический шум относительной митральной недостаточности.
Только у больных III группы отмечался диастолический шум Грехэм Стила и систолический тон изгнания — достоверные признаки выраженной легочной гипертензии.
Фонокардиографическая дифференциация IIIА и III Б группы трудна. Можно указать на отсутствие мезодиастолического шума, более частое обнаружение шума Грехэм Стила и систолического тона изгнания, а также сочетания этих двух признаков у больных III Б группы. Очевидно, окончательное суждение о принадлежности больного к III Б группе не может быть основано на одних фонокардиографических данных. Однако ряд авторов считает, что наличие у больных с открытым артериальным протоком диастолического шума относительной недостаточности клапана легочной артерии всегда указывает на необратимые морфологические изменения в артериальном русле малого круга, и, следовательно, операция перевязки протока таким больным противопоказана.
Несколько замечаний о фонокардиографических данных после операции перевязки открытого артериального протока. Полное исчезновение систоло-диастолического шума указывает на прекращение кровотока по протоку вследствие его перевязки. Сохранение небольшой амплитуды систолического шума во II межреберье у левого края грудины объясняется либо функциональным генезом (детский функциональный шум), либо возникновением шума у места втяжения стенки аорты или легочной артерии там, где отходит проток. Сохранение или появление систоло-диастолического шума даже небольшой амплитуды указывает на реканализацию протока (возобновление кровотока).
Тоны сердца при ДМЖП
Наиболее известный и характерный аускультативный признак дефекта межжелудочковой перегородки — систолический шум в III—IV межреберье у левого края грудины был описан Roge в 1879 г. В. Ионаш (1963) считает, что этот шум впервые был описан М. Кернером в 1870 г.
Шум обусловлен током крови через дефект. Он начинается сразу с I тоном, чаще всего сливаясь с ним, занимает всю систолу и оканчивается со II, также сливаясь с ним (пансистолический шум). В ряде случаев, однако, шум может иметь и голосистолический характер. Осцилляции шума увеличиваются к середине систолы по мере нарастания давления в левом желудочке и увеличения кровотока через дефект, а затем уменьшаются к концу систолы по мере уменьшения кровотока. Таким образом, систолический шум при дефекте межжелудочковой перегородки относится к категории типичных шумов изгнания, что отражается на его форме: ромбовидная или овальная.
Максимум интенсивности шума — III—IV межреберье у левого края грудины, характерное направление проведения шума — вправо поперек грудины.
При описании систолического шума дефекта межжелудочковой перегородки большинство авторов уделяли внимание зависимости интенсивности и протяженности его от величины дефекта, объема артерио-венозного шунта (сброса крови из левого желудочка в правый), уровня давления крови в правом желудочке, степени выраженности легочной гипертензии.
По мнению М. В. Муравьева (1965), величина дефекта не оказывает существенного влияния на характер систолического шума. Не нашли корреляции между интенсивностью шума и величиной дефекта Selzer (1949), Dowing и Goldberg (1956), Feruglio и Gunton (1960).
П. Г. Кишш и Д. Сутрелли (1962) отмечали, что систолический шум тем интенсивнее, чем меньше отверстие в межжелудочковой перегородке и больше разница между давлением в левом и правом желудочке. На большую интенсивность шума при малом дефекте в мышечной части перегородки (вариант Толочинова — Роже) указывали также В. Йонаш (1963), К. Холльдак и Д. Вольф (1964), В. С. Савельев и Н. С. Кухарева (1961).
Большинство авторов отмечают, что интенсивность шума уменьшается и он становится короче (занимает лишь часть систолы) при развитии легочной гипертензии, так как увеличение давления в правом желудочке уменьшает разницу в давлении между ним и левым желудочком, что приводит к ослаблению тока крови.