Пример митрального стеноза. Митральный стеноз как исход ревматизма
Больная Б., 29 лет. Жалобы на общую слабость, одышку, сердцебиение с перебоями, болезненность в правом подреберье и периодически наступающую рвоту пищей и горечью.
До 10 лет перенесла скарлатину, корь, хорею. Менструации с 14 лет, нормальны. В возрасте 15 лет перенесла суставной ревматизм с повышением температуры. Лежала l,5 месяца, лечилась салицилатами. В возрасте 19 лет нормальные роды. Во время беременности испанка с воспалением легких. В 20 лет аборт. В возрасте 23 лет появилась одышка, сердцебиение. Был установлен порок сердца. До 28 лет периодически лечилась по поводу сердцебиения, слабости. После лечения наступило улучшение, работоспособность сохранена. Однажды после физического напряжения (много работала по хозяйству) почувствовала боль в правом подреберье, усилилось сердцебиение, появились перебои; к концу дня заметила отеки на ногах и на туловище.
После 4 месяцев постельного режима и лечения наперстянкой наступило улучшение. На протяжении года периодически появлялись сердцебиения с перебоями, но продолжала работать по хозяйству. В 29 лет состояние ухудшилось, вновь появились отеки; пролежала в клинике 2 месяца, выписалась с улучшением. В течение года чувствовала себя удовлетворительно. К концу года снова стала отмечать усиление одышки, отеки, увеличение печени. Лежала 2 недели в постели, но улучшения не наступило, была вновь принята в клинику.
Цианоз губ, в нижних отделах легких мелкие крепитирующие хрипы. Толчок сердца усилен, прощупывается в третьем межреберье у левого края грудины. Там же ясно выражен симптом диастолического кошачьего мурлыканья. Границы сердца: левая на 2 см кнаружи от l. mamillaris, правая — на 2 см вправо от правого края грудины. Тоны: первый хлопающий у верхушки сердца, акцент и раздвоение второго тона на легочной артерии; резкий пресистолический шум, лучше выслушиваемый у верхушки сердца в лежащем положении. Пульс 72 удара в минуту, аритмичный.
Артериальное давление 105/50 мм. Печень выходит из-под реберной дуги, край ее ровный, мягкий, болезненный. На ногах отеки. Моча нормальная. Рентгеноскопия — увеличение левого предсердия (ретро-кардиальное пространство в первом косом положении закрыто) . При электрокардиографии определена правограм-ма, высокий и расщепленный зубец Р в первом отведении. Предсердные зкстрасистолы, исходящие из разных мест предсердия. У больной отмечено два рода приступов сердцебиения: один — типа пароисизмальной тахикардии, второй — типа мерцательной аритмии. Во время приступов мерцания предсердий предсистолический шум исчезал.
После трехмесячного пребывания в клинике и лечения препаратами наперстянки и хинидина наступило улучшение: кровообращение восстановилось, приступы сердцебиения стали реже.
Диагноз. Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия. Расстройства ритма: предсердные экстрасистолы, переходящие в приступы пароксизмальной тахикардии, а также в периоды мерцания предсердий.
Заключение. Ревматическая инфекция в двух проявлениях (хорея и суставной ревматизм). При наличии порока больная перенесла беременность и воспаление легких. Состояние компенсации держалось в течение 10 лет. Расстройства ритма, возникшие на почве перенапряжения предсердий, отягчают течение болезненного процесса и ухудшают прогноз.
Примечание. Следует отметить, что в данном случае отсутствовал систолический шум. Возможно, что он маскировался предсистолический шумом и первым хлопающим тоном. Значительные отеки чаще встречаются при комбинации стеноза отверстия и недостаточности клапана. В первом случае рентгенологически преобладал стеноз, во втором — преобладание стеноза выражено меньше.
